Хроничната миелоидна левкемия (ХМЛ) е хронично неопластично заболяване на хематопоетичната система. Какви са причините и симптомите на хроничната левкоцитна левкемия? Как протича лечението? И какви са прогнозите?
Хронична миелоидна левкемия (ХМЛ) myelosis leukaemica chronica) представлява около 15 процента от всички левкемии.
Възрастните страдат от него много по-често и се диагностицира изключително рядко при деца.
Пиковата честота е на възраст между 45 и 55 години, мъжете страдат от хронична миелоидна левкемия малко по-често от жените (1,3: 1). Това е злокачествено новообразувание, което се среща в популацията с честота около 1-2 / 100 000 души / година.
Типичната му характеристика е клоналният, патологичен растеж на мултипотентната стволова клетка в костния мозък, който под въздействието на растежни фактори се трансформира в клетки на гранулоцитната система, т.е. левкоцити (бели кръвни клетки).
Струва си да се отбележи, че свръхпродуцираните гранулоцити при пациенти с ХМЛ са функционално ефективни и поддържат своите функции.
Хронична миелоидна левкемия: рискови фактори за ХМЛ
Известните рискови фактори за развитие на хронична миелоидна левкемия включват излагане на йонизиращо лъчение и бензен. В повечето случаи обаче етиологията е неизвестна.
Хронична миелоидна левкемия: причини
Хромозомата на Филаделфия (Ph хромозома) се открива в генома на 90-94 процента от хората, страдащи от ХМЛ, което е резултат от транслокация между хромозоми 9 и 22, t (9,22).
Чрез генетично тестване е възможно да се открие наличието на сливания ген, онкоген BCR-Abl1, който е резултат от тази мутация.
Анормалният ген води до синтеза на дефектен протеин с активност на тирозин киназа. Физиологично той играе важна роля за това как клетките възприемат импулсите, които задвижват делението, апоптозата, диференциацията и узряването на клетките на костния мозък.
Полученият от мутацията bcr-abl протеин проявява постоянна активност на тирозин киназа, което води до повишена и неконтролирана пролиферация на клона на миелоидните стволови клетки.
Хронична миелоидна левкемия: клинични форми
Има две форми на хронична миелоидна левкемия. Разделението е тясно свързано с наличието на филаделфийска хромозома в генома на пациентите и нейното отсъствие.
Около 90-94% от пациентите страдат от типичната форма на ХМЛ, при която е описана хромозомата Филаделфия, докато 5% от пациентите с атипична ХМЛ не присъстват.
Тези пациенти имат по-лоша прогноза, тъй като са устойчиви на стандартно фармакологично лечение.
Хронична миелоидна левкемия: симптоми
В ранните стадии на хроничната миелоидна левкемия липсват характерни симптоми на рак. По-голямата част от пациентите се чувстват добре, имат здравословен апетит и поддържат постоянно телесно тегло.
Заболяването може да се подозира на този етап от развитието само въз основа на лабораторни промени в общия кръвен тест (морфология), поради което е толкова важно да се извършват редовни профилактични прегледи.
В около 50% от случаите заболяването се открива по време на рутинни прегледи, поръчани от общопрактикуващ лекар.
В по-късните етапи на хроничната миелоидна левкемия пациентите започват да изпитват по-малко типични заболявания, които често се подценяват, като например:
- умора
- отслабване
- прекомерно изпотяване
- нискостепенна треска
- костна болка
- болка в корема
- усещане за парене в левия хипохондриум
В този случай трябва спешно да посетите личния си лекар, който да разговаря с пациента, да го прегледа и при необходимост да назначи лабораторни изследвания.
Хората, страдащи от хемопоетични заболявания, се лекуват от специалист хематолог, при когото трябва да вземете направление, издадено от Вашия лекар.
Симптомите, представени от пациентите в по-късния стадий на заболяването, включват:
- неволно отслабване за относително кратък период от време (поради ускорен метаболизъм)
- липса на апетит
- хронична умора, слабост, сънливост, лесна умора, намалена толерантност към упражненията
- прекомерно изпотяване
- треска и ниска степен на треска без видима причина
- повтарящи се инфекции
- хепатомегалия, т.е. увеличаване на черния дроб, което е осезаемо при коремен преглед, извършен от лекар в дясната хипохондриална проекция
- спленомегалия, т. е. разширяване на далака, което е осезаемо при коремен преглед, извършен от лекар в проекцията на левия хипохондриум. Може да причини бодливи болки в лявата епигастрална област. В хода на хроничната миелоидна левкемия далакът може да достигне много големи размери и дори да достигне срамната симфиза (физиологично е под левия хипохондриум, не се осезава при коремен преглед)
Хронична миелоидна левкемия: диагноза
Лабораторни изследвания
Сред типичните черти на хроничната миелоидна левкемия, които са описани в резултатите от лабораторни тестове
принадлежат:
- Левкоцитоза
Характерна особеност на хроничната миелоидна левкемия, която веднага привлича вниманието на лекар след получаване на резултатите от общия кръвен тест (пълен кръвен брой), е високата левкоцитоза, т.е.повишено количество левкоцити (бели кръвни клетки) в периферната кръв.
Физиологично броят на левкоцитите трябва да бъде от порядъка на 4.0-10.8x109 / l (4.0-10.8 хиляди / µl), докато при хората с ХМЛ броят на белите кръвни клетки обикновено варира от 20-50x109 / l (20-50 хиляди / µl).
Заслужава да се отбележи, че ХМЛ е левкемията с най-голям брой левкоцити (дори над 500 000 / µl)!
След получаване на такива резултати от теста, семейният лекар трябва незабавно да насочи пациента за спешна консултация със специалист по хематология и да назначи общ кръвен тест, удължен с задълбочен анализ на броя на отделните левкоцитни фракции (кръвна картина с намазка).
Типична характеристика на ХМЛ е увеличеният брой на две левкоцитни фракции - базофили (базофилия) и еозинофили (еозинофилия).
При пациенти с много високи бели кръвни клетки и / или тромбоцити могат да се появят симптоми, свързани с левкостаза и формиране на левкемична емболия, като инсулт, инфаркт, зрителни нарушения и също венозна тромбоза.
- Наличието на миелобласти в периферната кръв
Физиологично бластните клетки присъстват само в костния мозък и не са описани в периферната кръв.
Процентът на миелобластите е един от критериите, които определят стадия на заболяването. Наличието на между 10 и 19% от миелобластите показва фазата на ускоряване на заболяването, докато> 20% информира лекаря за бластна криза.
- Анемия
Нормален, увеличен или намален брой тромбоцити в зависимост от стадия на заболяването.
Повишената концентрация на пикочна киселина в кръвния серум - е резултат от повишен клетъчен метаболизъм в хода на пролиферативно заболяване.
- Повишени нива на лактат дехидрогеназа (LDH)
Това е резултат от повишен клетъчен метаболизъм в хода на пролиферативно заболяване.
Значително намалена активност на алкалната фосфатаза в левкоцитите (характерна особеност на ХМЛ, при други миелопролиферативни заболявания активността на този ензим е повишена).
- Фиброза на костния мозък
Това се случва в по-късния, напреднал стадий на заболяването.
Изследване на костен мозък
За да установи диагнозата, лекарят назначава хистопатологично изследване на костния мозък. За събиране на костен мозък за изследване трябва да се извърши аспирационна биопсия с фина игла или перкутанна биопсия на костен мозък, т.е.
- BAC (Fine Needle Aspiration Biopsy) включва събиране на костен мозък с помощта на специализирана игла със спринцовка.
- Перкутанната биопсия на костния мозък включва вземане на костен фрагмент заедно с костния мозък с дебела, остра игла, след предварителна кожна анестезия.
Най-често костният мозък се взема от една от илиачните кости (те образуват таза заедно с пубисната, седалищната и кръстната кости) и по-точно от задната горна част на илиачния гръбначен стълб и гръдната кост.
Избраният метод е аспирация на костен мозък с фина игла, но в някои случаи този метод не осигурява материал за тестване поради фиброза на костния мозък.
В този случай трябва да се извърши биопсия на кожна костния мозък.
Резултатите от изследване на костния мозък при пациенти с хронична миелоидна левкемия показват богат клетъчен образ на костния мозък, с преобладаване на гранулоцитната система и наличие на повишено количество гранулоцитопоетични прекурсори („лява смяна“, т.е. появата на по-млади форми на миелоидни клетки в кръвта).
Извършването на аспирационна биопсия с фина игла е необходимо поради необходимостта да се оцени процентът на бластите, което позволява да се определи стадийът на неопластично заболяване, както и да се извърши цитогенетичен тест, по време на който се оценява кариотипа на мозъчните клетки.
Цитогенетични и биомолекулни изследвания
Цитогенетичната (материал, събран от костен мозък) и биомолекулярният (материал, събран от периферна кръв) при пациенти с хронична миелоидна левкемия се счита за „златен стандарт“ при диагностиката и мониторинга на лечението.
Той показва присъствието на филаделфийската хромозома и синтезния ген, BCR-Abl1 онкоген, който е резултат от t мутация (9,22).
Той е от ключово значение не само за определяне на диагнозата на рака, метода на лечение и неговата прогноза, но и за проследяване на отговора към терапията.
Лечението на хронична миелоидна левкемия се наблюдава чрез преброяване на броя на клетките, които съдържат филаделфийската хромозома.
Пълният цитогенетичен отговор на лечението се счита за състояние, при което в тествания материал не се откриват Ph + клетки, и частичен цитогенетичен отговор - когато броят на Ph + клетките варира между 1 и 35%.
Хронична миелоидна левкемия: клинични фази на типичната форма
Хроничната миелоидна левкемия има трифазен курс. Има 3 етапа на развитие на болестта:
- хронична фаза (стабилен хроничен период)
На този етап заболяването обикновено е скрито, без типични клинични симптоми. Пациентите могат да забележат умора, нощно изпотяване или намалена толерантност към упражненията. 85% от пациентите са диагностицирани на този етап от развитието на неопластичните заболявания, което е благоприятна прогноза. Отнема средно 3-5 години. - фаза на ускорение (период на ускорение)
Този период на заболяването се диагностицира, когато процентът на миелобластите в периферната кръв според СЗО е между 10 и 19%. Пациентите развиват първите клинични симптоми на неопластично заболяване, като увеличаване на далака, повишена температура, левкоцитоза, анемия и тромбоцитопения. Средната преживяемост на пациентите в тази фаза на заболяването е 1-2 години. - бластна фаза (ердж, бластична криза)
Третият стадий на заболяването се характеризира с процента> 20% от миелобластите и промиелоцитите в периферната кръв (предишният критерий е> 30%). Курсът на бластна криза е тежък, подобен на острата левкемия, характеризиращ се с резистентност към лечение и лоша прогноза, обикновено фатален. Средната преживяемост на пациентите е 3-6 месеца. Според литературата тютюнопушенето значително ускорява появата на бластна криза при хора, страдащи от хронична миелоидна левкемия!
КРИТЕРИИ ЗА ДИАГНОСТИКА НА ФАЗА НА УСКОРЕНИЕ И БЛАСТИЧНИЯТ ПРОБИВ НА ХРОНИЧЕН ЛЕЕЛОНОМ СЪГЛАСНО СВЕТОВНАТА ЗДРАВНА ОРГАНИЗАЦИЯ
КРИТЕРИИ ЗА ФАЗА НА УСКОРЕНИЕ (наличие> = 1 симптом)
- Взриви на периферна кръв или костен мозък 10-19%
- базофилия> = 20%
- тромбоцитопения <100 000 / µl
- тромбоцитопения> 1mn / µl (огнеупорна)
- клонална цитогенетична еволюция (допълнителни хромозомни аберации)
- уголемяване на далака или левкоцитоза, неустойчива на лечение
КРИТЕРИИ ЗА БЛАСТИЧЕН ПРЕКЪС (наличие> 1 симптом)
- процент на взрив> = 20%
- екстрамедуларни левкемични инфилтрати
КРИТЕРИИ ЗА ДИАГНОСТИКА НА ФАЗА НА УСКОРЕНИЕ И БЛАСТИЧНАТА ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ХРОНИЧНАТА ЛЕВКЕМИЯ ОТ ELN (Европейска мрежа за левкемия)
КРИТЕРИИ ЗА ФАЗА НА УСКОРЕНИЕ
- 15-29% бласти в кръвта или костния мозък
- 30% от бластите и промиелоцитите в кръвта или костния мозък общо, но <30% от бластите само
- процент базофили в периферната кръв или костния мозък> = 20%
- дългосрочна тромбоцитопения <100G / l, несвързана с терапията
- появата на клонова еволюция в Ph (+) клетки
КРИТЕРИИ ЗА БЛАСТИЧНА ФАЗА
- бластите представляват> = 30% от левкоцитите в периферната кръв или клетките с мозъчен мозък
- екстрамедуларно разпространение на взривове
ОЦЕНКА НА РИСКА ОТ ПРОГРЕС НА ПАЦИЕНТИ С ХРОНИЧНА МЕЙЛСКА КОЖА
Рискът от прогресия на хроничната миелоидна левкемия се оценява с помощта на формулата на Хасфорд, която отчита възрастта на пациента, размера на далака под ребрената дъга, процента базофили (базофили), процент на еозинофилите и броя на тромбоцитите. Въз основа на резултатите се разграничават три групи пациенти: нисък, междинен и висок риск от прогресия на заболяването.
Хронична миелоидна левкемия: лечение
Има няколко метода за лечение на хронична миелоидна левкемия, специалист хематолог решава кой режим на лечение е подходящ за пациента, като се вземат предвид неговата възраст, здравословно състояние, индекс на риска и наличието на лекарства. Целта на терапията е да завърши лечение или да постигне възможно най-дълго оцеляване.
- Трансплантация на костен мозък
Най-често алогенна трансплантация на костен мозък се извършва след миелоаблативно лечение. Това е единственият метод на терапия, който дава на пациента шанс за пълно възстановяване.
Получателите се трансплантират с костен мозък, взет от донор от същия вид, най-често от семейство и роднини. При липса на роднини, които могат да дарят костен мозък за трансплантация, също е възможна трансплантация от несвързани хора, за съжаление такъв донор е трудно да се намери.
Условието за квалификация за алогенна трансплантация на костен мозък е възрастта на пациента под 55-60. възраст.
Литературата съобщава, че най-добри резултати при лечението на хронична миелоидна левкемия се постигат, когато се извършва трансплантация на костен мозък през първата година на заболяването, през първата хронична фаза, а донорът е братята и сестрите на пациента, съвместими с основния комплекс за хистосъвместимост HLA (Human Leukocyte Antigens). .
Този метод на лечение се счита за най-полезен за пациентите, когато се използва в ранните стадии на ХМЛ.
Вероятността за излекуване се изчислява на 40-70%, когато се извършва трансплантация на костен мозък в хроничната фаза на заболяването, 10-30% по време на фазата на ускорение и по-малко от 10% по време на фазата на взрива (след това се натоварва с висок риск от смърт).
Струва си да се отбележи, че трансплантацията на костен мозък е обременена с редица усложнения, най-често срещаното от които на практика е присадката срещу заболяването домакин (GvHD).
Това е водещата причина за смърт при хора, лекувани с този метод. Доказано е, че вероятността от остър GvHD при пациенти след трансплантация на костен мозък е 47%, а при хронични пациенти - 52%.
- Фармакотерапия
Иматиниб (блокер на тирозин киназа)
Това е лекарството по избор при пациенти, при които трансплантацията на костен мозък не е възможна по различни причини.
Интерферон алфа
Това е лекарство, използвано при пациенти с типичната форма на хронична миелоидна левкемия. Доказано е, че при 30% от пациентите причинява дългосрочен, висок цитогенетичен отговор и удължава живота на пациентите средно с 20 месеца в сравнение с лечението с хидроксикарбамид. Често се използва в комбинация с цитарабин или хидроксиурея.
Хидроксикарбамид (хидроксикарбамид)
Фармацевтично лекарство, използвано в началната фаза на лечение на хронична миелоидна левкемия, с цел намаляване на масата на левкемичните клетки, както и при симптоматично и палиативно лечение.Също така се използва, когато пациентът не отговаря на условията за трансплантация на костен мозък поради здравословното му състояние, възраст или съпътстващи заболявания и не е постигнал клинично подобрение след лечение с интерферон алфа и иматин.
- Левкефереза
Левкаферезата е метод за незабавно намаляване на броя на левкоцитите в периферната кръв с използването на професионални центробежни клетъчни сепаратори.
Това лечение се извършва само в специализирани центрове, които разполагат с необходимото оборудване. Състои се в извършване на две интравенозни пункции в двата лакътя, след предварителна дезинфекция на местата за инжектиране.
Периферна пълноценна кръв се събира от вена на единия горен крайник до сепаратор, където белите кръвни клетки се отделят от други кръвни и плазмени морфотични елементи.
В края на процедурата кръвта, изчерпана от прекомерното количество левкоцити, се връща в кръвния поток през иглата на другия горен крайник.
Този метод се използва само в изключителни ситуации, когато лекарят иска да избегне излагане на специализирано фармакологично лечение, например по време на бременност, и в случай на много висока левкоцитоза, която представлява риск от емболия на левкемия.
Тази процедура обаче е скъпа и технически сложна и поради това рядко се използва на практика.
Хронична миелоидна левкемия: оценка на ремисията и проследяване
Не само по време на терапията, но и след завършване на лечението е много важно да поддържате постоянен контакт с хематолога, лекуващ терапията, и да извършвате предписаните последващи прегледи.
Това са тестове за кръвна картина, биохимични тестове (за оценка на възможната токсичност и ефекти върху черния дроб), цитологични и цитогенетични тестове на костния мозък и молекулярни тестове на количеството BCR / ABL транскрипт.
Оценката на молекулярната ремисия се извършва на всеки 3 месеца през първата година от лечението и след това на всеки 6 месеца през следващите години, докато пациентът все още е в ремисия.
Хронична миелоидна левкемия: диференциация
Хроничната миелоидна левкемия трябва да се разграничава от другите форми на миелопролиферативни новообразувания, с фиброза на костния мозък, левкемични реакции, както и хронична неутрофилна левкемия и хронична миеломоноцитна левкемия. Хромозомата на Филаделфия обаче не присъства в тези болестни състояния!
Хронична миелоидна левкемия: прогноза
Средната преживяемост на хората с хронична миелоидна левкемия е приблизително 3-6 години. След трансплантация на костен мозък се наблюдава 10-годишна преживяемост при приблизително 55% от пациентите.
30% от пациентите, получили само фармакологична химиотерапия, живеят 5 години след края на лечението (средното време на преживяване на пациентите, лекувани с хидроксикарбамид, е 3-4 години).
Пълното възстановяване е възможно само с алогенна трансплантация на костен мозък. Много е важно да се диагностицира неопластично заболяване на ранен етап и незабавно да се започне лечение в специализиран център.
