Рак на бъбреците (тумор на Grawitz) - симптоми, ход, диагностика и лечение

Ракът на бъбреците е най-често срещаното злокачествено новообразувание на бъбреците. Първите симптоми на рак на бъбреците често се появяват само когато заболяването е напреднало. Прогнозата за рак на бъбреците зависи от микроскопичната структура на тумора и неговия етап при диагностицирането.Разберете кой е с повишен риск от развитие на рак на бъбреците, как се диагностицира ракът на бъбреците и какви методи се използват за лечение на рак на бъбреците.

Съдържание:

1. Рак на бъбреците - обща информация
2. Рак на бъбреците - рискови фактори
3. Рак на бъбреците - симптоми
4. Рак на бъбреците - диагноза
5. Рак на бъбреците - класификация
6. Рак на бъбреците - лечение
7. Рак на бъбреците - прогноза

Ракът на бъбреците е най-често срещаното злокачествено новообразувание на бъбреците. Всяка година в Полша се диагностицират около 5000 нови случая на рак на бъбреците. Ракът на бъбреците може да се развие напълно безсимптомно. Според научни изследвания повече от половината от случаите на рак на бъбреците се откриват случайно по време на образни тестове на коремната кухина. Хирургичното отстраняване на тумора е основното лечение на рак на бъбреците. Много нови целеви лекарства са въведени при лечението на напреднал рак на бъбреците.

Рак на бъбреците - обща информация

Бъбрекът е сдвоен орган с форма на боб, с размери приблизително 10-12 см в най-дългото си измерение. Задачата на бъбреците е да филтрира кръвта и да отстрани вредните метаболитни продукти. В допълнение към отделянето на ненужни компоненти в урината, бъбрекът също регулира състава на кръвта.

В зависимост от нуждите, той спестява или премахва излишната вода. В същото време влияе върху концентрацията на електролити: натрий, калий, калций, както и хлоридни и бикарбонатни йони. Производството на хормони също е сред допълнителните функции на бъбреците.

Най-известните примери за хормони, произвеждани в бъбреците, са ренин и еритропоетин. Основната роля на ренина е да регулира кръвното налягане. Еритропоетинът е хормон, който стимулира производството на червени кръвни клетки - еритроцити.

Когато използваме термина „рак на бъбреците“, обикновено се отнасяме до бъбречно-клетъчен карцином (RCC). Това е злокачествен тумор на бъбреците, произхождащ от епитела на бъбречните каналчета. Струва си обаче да се знае, че и други злокачествени новообразувания могат да се развият в бъбреците. Пример за това е уротелиалният рак.

В рамките на бъбреците започва пътят, водещ до урина. Те са покрити с т.нар уротелиален епител. Уротелиалният карцином е рак на пикочните пътища, който може да се развие и в най-началните отдели на пикочните пътища (все още в бъбреците).

Злокачествените новообразувания от друг произход, като саркоми и лимфоми, са много по-рядко срещани в бъбреците. Трябва да се подчертае, че бъбречно-клетъчният карцином е най-често срещаното злокачествено новообразувание на бъбреците, което представлява приблизително 85-90% от всички злокачествени новообразувания на този орган.

В исторически план ракът на бъбреците също се нарича тумор на Grawitz, в памет на немския учен Пол Гравиц, който изучава микроскопски анализ на бъбречни тумори. В края на 19-ти век Grawitz разработва теорията, че някои бъбречни тумори са сходни по структура с надбъбречните жлези. Според неговата хипотеза ракът на бъбреците е бил наричан хипернефрома в продължение на много години.

Името предполага, че това е тумор с произход от надбъбречните жлези. Теорията на Grawitz най-накрая беше опровергана - днес е известно, че ракът на бъбреците е тумор, произхождащ от епитела на бъбречните тубули. Независимо от това, наименованието "тумор на Grawitz" все още се използва в медицинската литература.

Рак на бъбреците - рискови фактори

Честотата на рака на бъбреците представлява приблизително 2-4% от всички злокачествени новообразувания при възрастното население. Рисковите фактори за развитие на рак на бъбреците включват:

• възраст: рискът от развитие на рак на бъбреците се увеличава с възрастта, като най-високата честота се наблюдава през 6-то и 7-ото десетилетие от живота;
• мъжки пол: ракът на бъбреците е два пъти по-често при мъжете, отколкото при жените;
• тютюнопушене: смята се, че пушенето е отговорно за до 1/3 от случаите на рак на бъбреците;
• затлъстяване: затлъстяването и свързаните с него метаболитни нарушения предразполагат към развитието на рак на бъбреците;
• артериална хипертония: повишеното кръвно налягане е друг доказан рисков фактор за рак на бъбреците. Поддържането на кръвното Ви налягане в нормални граници може да предпази от рак на бъбреците;
• фактори на околната среда: честият контакт с определени вещества (азбест, трихлоретилен) е фактор, който увеличава риска от рак на бъбреците;
• хронично бъбречно заболяване: краен стадий на бъбречна недостатъчност, изискваща диализна терапия, предразполага развитието на рак на бъбреците;
• генетични фактори: приблизително 2-5% от рака на бъбреците е генетичен. Има синдроми, при които ракът на бъбреците е един от елементите на клиничната картина. Примери за такива състояния са синдром на фон Hippel-Lindau и синдром на Birt-Hogg-Dube.

Интересен факт в научния свят е проучване, публикувано през 2017 г. от учени от клиниката Mayo. Той показа, че редовната консумация на кафе (съдържащо кофеин) намалява риска от развитие на рак на бъбреците. Още по-интригуващ е фактът, че същото проучване установи повишен риск от рак на бъбреците при хора, консумиращи безкофеиново кафе.

Рак на бъбреците - симптоми

Спектърът на симптомите на рак на бъбреците е много широк и много от тях може да изглеждат напълно несвързани с бъбречна дисфункция. Трябва обаче да се подчертае, че повечето от симптомите на рак на бъбреците се появяват само в късните етапи на развитие на рака.

Ранните стадии на развитие на рак на бъбреците не дават никакви сигнали за заболяването в много случаи. Поради тази причина значителен процент от случаите на рак на бъбреците се диагностицират случайно.

Има различни причини за относително дългия асимптоматичен период на бъбречния рак. Един от тях е фактът, че бъбречният паренхим не се инервира от усещане. Поради тази причина първоначалното развитие на тумора в бъбреците не причинява болка или дискомфорт в областта на бъбреците.

Този тип симптоми не се появяват, докато туморът не е достатъчно голям, за да разтегне капсулата около бъбрека. Тази торба има богата сензорна инервация - тя е източникът на болка, която се появява на определен етап от развитието на рак на бъбреците. Най-честите места на болка при рак на бъбреците са лумбалната област и отстрани на торса.

Друг симптом, характерен за рак на бъбреците, е хематурия, т.е. хематурия. Наличието на кръв в урината може да се види с невъоръжено око - тогава говорим за макроскопична хематурия или макрогематурия. Понякога в урината попада само малко количество кръв, което може да се види само при микроскопско изследване. Този симптом се нарича микроскопична хематурия или микрогематурия.

Неоплазмата, развиваща се в бъбреците, може да стане достатъчно голяма, за да започне да се усеща при физически преглед на бъбреците. Бучка може да се палпира в лумбалната област или при дълбок коремен преглед.

Наличието на такъв тумор заедно със споменатите по-горе симптоми (болка в лумбалната област и наличие на кръв в урината) в исторически план се нарича триада на Вирхов. Това е набор от симптоми, типични за рак на бъбреците.

Трябва да се подчертае обаче, че в днешно време ракът на бъбреците рядко достига такъв етап, че всички тези симптоми се появяват. Триадата на Virchow може да бъде открита само в 5-10% от случаите на рак на бъбреците днес.

Отличителната черта на рака на бъбреците е инфилтрацията в бъбречната вена. Туморът расте в лумена на съда, образувайки запушалка, която блокира притока на кръв. При някои пациенти неопластичната инфилтрация може да се разпростре до долната куха вена. Това е голям венозен съд, който отвежда кръвта от долната част на тялото. Естеството на растежа на рака на бъбреците води до застой във венозната циркулация.

Особено засяга долните крайници, върху които могат да се появят отоци. Характерен симптом при мъжете е варикоцеле, особено от лявата страна. Те са причинени от стагнация на кръвта в лявата тестикуларна вена, която е пряко свързана с лявата бъбречна вена.

Късните стадии на рак често са свързани с усещане за хронична слабост. То може да бъде придружено от нискостепенна треска, липса на апетит и загуба на тегло. Ракът на бъбреците може също да развие уморяващо нощно изпотяване (въпреки че е симптом и на други видове рак).

В хода на рак на бъбреците, т.нар паранеопластични синдроми. Това са симптоми, които са резултат от развитието на рака в организма. Неопластичната тъкан е метаболитно активна, тя може да произвежда различни хормони и да влияе върху хода на много процеси в организма.

Паранеопластичните синдроми са резултат от тази туморна активност. Те могат да приемат голямо разнообразие от форми. В някои случаи паранеопластичният синдром е първият симптом, чиято диагноза в крайна сметка води до диагностициране на рак на бъбреците.

Паранеопластичните синдроми, типични за рак на бъбреците, включват хиперкалциемия (повишени нива на калций в кръвта), чернодробна дисфункция, тромботични промени и невропатии (нарушения на периферните нерви). Струва си да се помни и за паранеопластичните синдроми, произтичащи от промени в хормоналната активност на бъбреците. Свръхпроизводството на ренин може да причини артериална хипертония.

Вторият хормон, произведен от бъбреците, еритропоетин, може да бъде или прекомерно освободен или намален. Първият ще доведе до анемия (анемия - дефицит на червени кръвни клетки), а вторият ще доведе до полицитемия (хиперемия - излишни червени кръвни клетки).

Рак на бъбреците - диагноза

Диагнозата рак на бъбреците започва с медицинска история, като се вземат предвид симптомите, съобщени от пациента, и наличието на рискови фактори за развитие на рак на бъбреците. В много случаи на рак на бъбреците физикалният преглед не разкрива никакви отклонения. В по-напредналите стадии на рака лекарят може да усети тумор в областта на бъбреците и наличие на болка по време на изследването.

Подозрението за всяко бъбречно заболяване е индикация за ултразвуково изследване (USG) на коремната кухина. Това е безопасно и широко достъпно проучване. Коремната ехография обикновено е първата, която визуализира подозрителна бъбречна промяна.

Също така си струва да се отбележи, че при много пациенти (според някои източници дори 60%) това е напълно случайна находка. Ракът на бъбреците често се открива по време на ултразвук, извършен за напълно различни показания.

По-голямата част от ултразвуковото изследване позволява да се разграничи злокачествена от доброкачествена лезия. Някои характеристики са типични за картината на рак на бъбреците, докато други са характерни за доброкачествените тумори. Независимо от това, диагнозата, базирана само на ултразвук, не винаги е възможна.

В много случаи има индикации за допълнителни образни тестове. Най-често се извършва компютърна томография на коремната кухина и таза. В допълнение към визуализирането на тумора, това изследване позволява по-точна оценка на стадия и степента на неопластичното заболяване.

Магнитно резонансното изобразяване се извършва малко по-рядко (по-висока цена, по-ниска наличност). Това е тест, който позволява прецизна визуализация на меките тъкани и - типично за рак на бъбреците - венозна инфилтрация.

Ако се подозира рак на висок стадий и са налице отдалечени метастази, може да са необходими допълнителни тестове за откриване на други туморни места. Най-често се извършват: костна сцинтиграфия и компютърна томография на гръдния кош и главата. Тези изследвания обаче не се извършват рутинно при всеки пациент, а само когато има ясни индикации за тях.

Диагнозата рак на бъбреците се допълва от допълнителни лабораторни изследвания. Преди всичко се анализират кръвта и урината на пациента. В хода на рака на бъбреците, промени като анемия, кръв в урината и повишени нива на калций в кръвта (хиперкалциемия) могат да настъпят или не. Оценката на бъбречната функция също се извършва рутинно чрез измерване на концентрацията на креатинин в кръвта (повишаването му може да показва нарушена бъбречна функция).

Окончателната диагноза рак на бъбреците се получава след хистопатологично (микроскопско) изследване на туморната тъкан. Ако настоящият диагностичен процес не е сигурен по отношение на естеството на откритата лезия, лекарят може да реши да извърши биопсия след консултация с пациента. Това е тест, състоящ се в вземане на парче неопластична тъкан за изследване със специална игла.

Въпреки това, биопсия не се извършва при всички случаи на рак на бъбреците. Понякога само материалът, получен по време на операция за отстраняване на тумор, се подлага на хистопатологично изследване.

Рак на бъбреците - класификация

Правилното планиране на лечението на рак на бъбреците изисква точна диагноза. Само диагностицирането на новообразувание не е достатъчно - необходимо е да се знае в детайли неговия вид, микроскопска структура и етап. Всички тези параметри са описани с помощта на специални класификации. Следователно си струва да разберете какво означават термините в резултатите от диагностичния тест.

Първият важен параметър е хистологичният подтип на бъбречния рак. Този подтип ни казва от какви клетки е изграден ракът. Оценката на хистологичния подтип се извършва по време на хистопатологичното изследване. На тази основа се разграничават следните видове рак на бъбреците:

• Clear Cell Carcinoma - Това е най-често срещаният тип рак на бъбреците, представляващ приблизително 75% от всички случаи. Ясноклетъчният карцином получава името си от характерните ракови клетки, пълни с мастни капчици, които им придават ярък вид.
• Папиларният рак е вторият най-често срещан вид рак на бъбреците, представляващ приблизително 15% от всички случаи. Характерна особеност на папиларния рак е тенденцията да се образуват множество огнища едновременно (или да се появяват едновременно в двата бъбрека).
• хромофобен карцином - представляващ около 5% от случаите на рак на бъбреците. Отличителният белег на хромофобния рак е ниският му митотичен индекс, което означава, че клетките му се делят много бавно. Рискът от отдалечени метастази с хромофобен рак е по-нисък, отколкото при други видове рак на бъбреците.
• други, по-редки подтипове (включително събиране на тубулен рак, рак на лигавицата, смесен рак) - заедно представляват останалите 5% от случаите на рак на бъбреците.

По време на хистопатологичното изследване се оценява не само вида на клетките, изграждащи тумора. Изследването също има за цел да идентифицира характеристиките на новообразуването, които могат да бъдат важни при планирането на лечението и оценката на прогнозата на пациента.

Биологичните и генетичните параметри се оценяват, за да се предскаже кой тип терапия ще бъде най-подходящ в даден случай.

Както при другите злокачествени новообразувания, много важна информация при планирането на лечението на рак на бъбреците е етапът на заболяването по време на диагностицирането. Постановката се оценява с помощта на класификацията TNM (Тумор - Лимфни възли - Далечни метастази: Тумор - Възли - Метастази). Класификацията на TNM за рак на бъбреците включва следните обозначения:

• характеристика Т - размер на първичния тумор:
• T1 - размер на тумора ≤ 7 cm, ограничен до един бъбрек;
• Т2 - тумор с размер> 7 см, ограничен до един бъбрек;
• Т3 - инфилтриращи тумора венозни съдове или периренална мастна тъкан; туморът не достига до надбъбречната жлеза или прониква през бъбречната фасция (мембраната, обграждаща бъбрека);
• Т4 - тумор, инфилтриращ бъбречната фасция.

• характеристика N - засягане на лимфните възли:
• N0 - няма метастази в околните лимфни възли;
• N1 - наличие на метастази в околните лимфни възли.

• характеристика М - наличие на отдалечени метастази (в други органи):
• M0 - няма отдалечени метастази;
• М1 - наличие на отдалечени метастази.

Например, ако в резултат на хистопатологично изследване на тумор видим маркировката T2N0M0, това означава, че размерът на тумора надвишава 7 cm, туморът не надвишава бъбречната фасция и няма метастази в околните лимфни възли или в отдалечени органи.

Въз основа на характеристиките на TNM стадият на бъбречния рак се определя по четиристепенна скала (I-IV).

Етап I: T1N0M0
Етап II: T2N0M0
Етап III: T3N0M0, T1N1M0, T2N1MO или T3N1M0
Етап IV: T4N0M0, T4N1M0 или функция M1 (независимо от характеристиките T и N).

Тези етапи са от ключово значение за оценка на прогнозата на даден пациент.

Прочетете също: Класификация на новообразувания

Рак на бъбреците - лечение

Най-важното лечение на рак на бъбреците е хирургично отстраняване на тумора. Видът и обхватът на операцията зависи от стадия на тумора и общото здравословно състояние на пациента. В повечето случаи отстраняването на бъбречен тумор изисква нефректомия, т.е. ексцизия на бъбрек. В някои ситуации е възможно да се извърши т.нар щадяща нефректомия.

Това е процедура, състояща се в отстраняване на тумора и част от бъбрека, оставяйки известно количество активен паренхим на оперирания бъбрек. Консервиращата нефректомия се използва предимно за малки тумори. Индикация за такава операция е и дисфункция на втория бъбрек, в резултат на което е необходимо да се спести колкото се може повече обем в оперирания бъбрек.

Много по-голяма хирургична процедура е т.нар радикална нефректомия. В допълнение към премахването на неопластичния тумор заедно с целия бъбрек, радикалната нефректомия изключва и други неопластични тъкани.

Те могат да включват близките лимфни възли, фасциите, обграждащи бъбреците, мастната тъкан или надбъбречните жлези, съседни на бъбрека. Както консервиращата, така и радикалната нефректомия могат да се извършват от два достъпа: т.нар лапаротомия или лапароскопия.

Лапаротомия означава класическо отваряне на коремната стена. Лапароскопията е метод за провеждане на процедурата по по-малко инвазивен начин, като се използва камера и специални инструменти, вкарани в коремната кухина. Изборът на процедурата, която ще се извърши, зависи от местоположението и степента на тумора, анатомичните условия и предпочитанията на екипа, който извършва процедурата.

Планирането на операция за отстраняване на бъбречен тумор изисква внимателен анализ на здравето на пациента. Има ситуации, при които такава голяма операция може да бъде твърде рискована за пациента.

В такива случаи се използват по-малко инвазивни методи, включително криоаблация и перкутанна аблация с помощта на радиовълни. Целта на тези лечения е да унищожат туморната тъкан чрез физически фактори (ниска температура или радиовълни). Техники за минимално инвазивно лечение също се използват при лечението на много малки бъбречни тумори.

За лечение на напреднали случаи на рак на бъбреците (наличие на отдалечени метастази), т.нар целенасочени терапии. Лекарствата, използвани при този вид терапия, принадлежат към групата на т.нар инхибитори на ангиогенезата. Те са вещества, които блокират образуването на нови кръвоносни съдове в тумора.

Ракът, който не е в състояние да създаде кръвоносни съдове, не получава достатъчно хранителни вещества, което го спира да расте. Лекарствата от групата на инхибиторите на ангиогенезата, подлежащи на възстановяване в Полша, са сунитиниб и пазопаниб.

Пример за лекарство, използвано в терапията на т.нар Втората линия на лечение е еверолимус, който инхибира както туморна васкуларизация, така и неопластично клетъчно делене. Също така си струва да се отбележи, че класическата химиотерапия е неефективна в по-голямата част от случаите на рак на бъбреците.

Рак на бъбреците - прогноза

Прогнозата за рак на бъбреците зависи от хистологичната структура на тумора и стадия на заболяването по време на диагностицирането. Петгодишната преживяемост се използва за оценка на прогнозата в онкологията. Означава процентът на пациентите, които оцеляват поне 5 години от диагнозата рак.

В случай на рак на бъбреците процентът достига до 90% за тумори в стадий I, около 80% за тумори в стадий II и 60% за тумори в стадий III. Също така за най-напредналия рак на бъбреците в стадий IV прогнозата се подобри през последните години благодарение на въвеждането на нови целеви терапии.

Прочетете също:

• Рак на бъбреците - видове, симптоми, диагностика и лечение
• Бъбречна болка - причини, симптоми и лечение на бъбречна болка
• Наранявания на бъбреците (отклонен, напукан, натъртен бъбрек) - класификация, симптоми, лечение
• Подвижен (мигриращ) бъбрек - причини, симптоми и лечение
• Бъбречна недостатъчност - симптоми и лечение
• Бъбречната болест се развива тайно

Библиография:

1. „Бъбречно-клетъчен карцином: Насоки за клинична практика на ESMO за диагностика, лечение и проследяване“ B. Escudier et.al., Annals of Oncology 30: 706–720, 2019 - онлайн достъп
2. Jonasch E, Gao J, Rathmell WK. Бъбречно-клетъчен карцином. BMJ (Clinical Research ed.). 2014 ноември - онлайн достъп
3. Консумация на кафе и риск от бъбречно-клетъчен карцином. Antwi SO et.al. Ракът причинява контрол. 2017 август; 28 (8): 857-866 - онлайн достъп

За автора

Krzysztof Białoży Студент по медицина в Collegium Medicum в Краков, бавно навлизайки в света на постоянните предизвикателства в работата на лекаря. Тя се интересува особено от гинекологията и акушерството, педиатрията и медицината на начина на живот. Любител на чужди езици, пътешествия и планински туризъм.

Прочетете още статии от този автор