Перитонеум: строителство. Перитонит: причини, симптоми, лечение

Перитонеумът е серозна мембрана, която покрива вътрешната повърхност на коремната кухина и таза, а също така покрива вътрешните органи вътре в тях. Перитонитът е спешна медицинска помощ и изисква незабавна хирургическа намеса. Какви са причините и симптомите на перитонит? Как протича лечението? Какви са усложненията?

Перитонеумът е физиологично стерилна среда, когато в него попадат бактерии от храносмилателния тракт, дразнители, чужди тела или физиологични течности като кръв, урина, жлъчка или панкреатичен сок, може да се развие перитонит, който е пряка заплаха за човешкия живот и изисква спешна медицинска намеса.

Перитонеум: строителство

В човешкото тяло перитонеумът се състои от две плаки. Първата е париеталната перитонеума (покриваща коремната стена отвътре), втората е висцералната перитонеума (покрива органите, разположени в коремната кухина и таза).

Мезентерията е мястото, където париеталната перитонеума се свързва с висцералния перитонеум.

Перитонеалната кухина е естествено пространство между хрилете на перитонеума, което е изпълнено с малко количество течност.

Състояние, включващо производството и натрупването на излишен асцит, се нарича асцит.

Перитонеум: пункция на перитонеалната кухина

Парацентезата или пункцията на перитонеалната кухина е диагностичен тест, включващ събирането на асцитна течност за изследване. Може също да се извърши, за да се намали напрежението на кожата и да се облекчи дискомфортът на пациент, страдащ от асцит.

Преди започване на процедурата е необходимо да се палпира корема на пациента, да се определят границите на присъствие на течности и да се определи мястото на пункция.

В случай на затруднения се препоръчва да се направи ултразвук на коремната кухина с рентгенологично маркиране на мястото, където трябва да се постави иглата.

Преди процедурата трябва добре да измиете и дезинфекцирате ръцете си и да носите стерилни ръкавици и да дезинфекцирате мястото на пробиване.

Използването на местна упойка не е необходимо, но повишава комфорта на пациента по време на процедурата.

Пункцията се прави с иглата перпендикулярно на повърхността на кожата, обикновено 1/3 от разстоянието между левия или десния горен илиачен гръбначен стълб и пъпа.

Събраната асцитна течност трябва да се изпрати в лабораторията за основни тестове и култивиране на течността върху аеробни и анаеробни среди.

В случай на изтичане на асцитна течност по време на асцит, е необходимо да се запише точното количество получена течност и да се вземе решение за възможното преливане на албумин.

Перитонеум: органи вътре и извън перитонеума

Органите, разположени в коремната кухина на хората, са разделени според тяхното положение спрямо перитонеума, на интраперитонеални органи.

Интраперитонеалните органи включват част от хранопровода, стомаха, част от дванадесетопръстника, тънките черва (йеюнума и илеума), черния дроб и жлъчния мехур, апендикса, част от дебелото черво (цекума, напречното дебело черво, сигмоидното дебело черво), далака, матката и яйчниците и фалопиевите тръби. Те са напълно покрити от пластината на висцералния перитонеум.

От друга страна, екстраперитонеалните органи включват пикочния мехур, бъбреците и уретерите, надбъбречните жлези, панкреаса, част от дванадесетопръстника и фрагмент от дебелото черво (възходящо дебело черво, низходящо дебело черво, част от ректума).

Прочетете още: БОЛКИ В КЪРМАТА - Какво може да означава болка в корема? ОСТРИ ОБРАТИ: причини, симптоми и лечение на т.нар остра коремна болка Коремна болка при деца: причини, диагностика, лечение

Перитонит

Перитонитът е честа причина за остър корем. Най-често се причинява от наличието на замърсена течност в перитонеалната кухина или проникване на патогени и дразнители.

Има няколко подразделения на перитонит, най-често срещаните от тях са първични и вторични, остри и хронични, ограничени и дифузни, както и инфекциозни и химични.

Далеч най-честият е остър вторичен гноен перитонит.

Клиничните симптоми, представени от пациентите, включват:

• постоянна, силна болка в стомаха
• повишен тонус на коремните мускули
• метеоризъм
• премахване на чревната перисталтика
• нарушение на дефекацията
• гадене
• повръщане
• треска
• втрисане

Пациентите най-често са неспокойни, бледи и потни. Те дишат често, имат учестен пулс и ниско кръвно налягане.

Болката в корема се влошава по време на движение, следователно, типично за пациенти с перитонит, положението стои неподвижно, отстрани със свити долни крайници.

Перитонит: причини

Най-честите причини за перитонит включват нарушаване на работата на стомашно-чревния тракт, усложнено от изливането на храна в перитонеалната кухина, обикновено в хода на остър апендицит, перфорация на язва на стомаха или дванадесетопръстника, чревна некроза, причинена от емболия или тромб на мезентериалните съдове, травма или операция.

Перитонитът може да бъде причинен и от възпаление на придатъците, заболявания на жлъчните пътища и заболявания на панкреаса. Това се случва, че перитонитът възниква без ясен прекъсване на приемствеността на стомашно-чревния тракт и ясен източник на инфекция - тогава той се нарича спонтанен перитонит.

Перитонеални симптоми

Перитонеалните симптоми се представят от пациенти, които развиват дразнене или възпаление на перитонеума. Те трябва да бъдат изследвани при всеки пациент, който идва на лекар поради силна болка в корема, която често е придружена от нарушения на газовете и изпражненията, гадене, повръщане, както и повишен мускулен тонус на предната коремна стена (наречен корем, подобен на дъска). Сред перитонеалните симптоми се откроява симптомът на Blumberg, Rovsing и Jaworski.

• Симптом на Блумберг

Тестът за симптомите на Блумберг се извършва с пациент, легнал по гръб. Състои се в дълбоко притискане на коремната стена на пациента с върховете на пръстите и бързото им разкъсване нагоре. Положителен симптом е описан, когато се появи болка, когато натискът върху пръстите изведнъж се освободи.

• Симптом на Rovsing

Изследването на симптома на Rovsing се извършва при пациент, легнал по гръб. Състои се в бавно компресиране на коремната стена на пациента с върховете на пръстите, преместването им от лявата илиачна ямка в областта на левия хипохондриум. Целта на теста е да увеличи налягането на газовете, присъстващи в дебелото черво и да го разтегне.

Положителният симптом на Rovsing се описва като поява на силна болка в областта на дясната илиачна ямка, която може да показва апендицит и изисква допълнителна диагностика на коремна болка в тази посока.

• Симптом на Яворски

Изследването на симптома на Яворски се извършва с пациент, легнал по гръб. Състои се в повдигане на десния долен крайник, изправен в колянната става, притискане на коремната стена на пациента в областта на дясната илиачна ямка и постепенно, бавно спускане на крайника.

Положителен симптом на Jaworski е описан, когато се появи болка при спускане на удължения крайник. Това може да показва апендицит и пациент с такъв симптом изисква допълнителна диагностика на коремна болка в тази посока.

Перитонит: причини

Храносмилателното съдържание, отделено от храносмилателния тракт, дразни перитонеума и причинява възпалителна реакция. Богата на протеини ексудативна течност започва да се натрупва в перитонеалната кухина.

В зависимост от здравословното състояние на пациента и ефективността на имунната му система, възпалителният процес може да бъде ограничен само до перитонеума (развива се ограничен перитонит) или да се разпространи (тогава говорим за дифузен гноен перитонит) и да включва отдалечени органи чрез разпространение на бактерии през кръвоносните съдове, което води до следователно до сепсис и синдром на многоорганна недостатъчност.

Перитонит: усложнения

Перитонитът е състояние на непосредствено животозастрашаващо състояние и носи много сериозни усложнения, поради което е толкова важно бързо, точно диагностициране и прилагане на ефективно лечение, обикновено хирургично.

Най-честите усложнения на перитонита включват локални усложнения като интраперитонеални абсцеси и сраствания (които могат да доведат до развитие на чревна обструкция) и сепсис, както и синдром на многоорганна недостатъчност, който може да доведе до смърт.

Дифузен перитонит

• симптоми

Симптомите, най-често представени от пациенти с дифузен перитонит, включват гадене, повръщане и коремна болка. С течение на времето, спирането на газове и изпражнения, коремът става по-болезнен, подут и напрегнат, а перисталтиката става все по-трудна и по-трудна за чуване.

Поради нарастващата болка, пациентите лежат в едно положение на леглата си, със свити долни крайници в тазобедрените и коленните стави, което намалява напрежението на коремните мускули. Появяват се перитонеални симптоми и коремът става дъска.

Пациентът трябва да бъде хоспитализиран и внимателно прегледан, тъй като без медицинска намеса и подходящо лечение здравето на пациента може бързо да се влоши, да доведе до дехидратация, спад на кръвното налягане, тахикардия и нарушения на сърдечния ритъм.

Неправилно диагностицираният и нелекуван дифузен перитонит може да доведе до септичен шок, което е спешна медицинска помощ.

• диагностика

На всеки пациент, при който лекарят подозира дифузен перитонит, трябва да се направи лабораторен кръвен тест възможно най-скоро.

Правилната диагноза трябва да бъде показана от повишени параметри на възпаление (левкоцитоза, CRP, прокалцитонин) и нарушения във водния и електролитния баланс (особено анормални нива на натрий и калий в кръвта).

Необходимите образни изследвания, които трябва да се извършват при всеки пациент със силна коремна болка, включват рентгенова снимка и ултразвук на коремната кухина.

Те потвърждават наличието или изключването на стомашно-чревна перфорация (газове под куполите на диафрагмата), стомашно-чревна обструкция (видими са множество нива на течност в червата) или остър панкреатит или остър холецистит като източник на перитонит.

• диференциация

Диагнозата на дифузен перитонит не е лесна дори за опитен лекар.Силната коремна болка винаги трябва да се разграничава от остри коремни заболявания, апендицит, както и гинекологични състояния като усукване на киста на яйчника или разкъсване или извънматочна бременност.

Коремна болка, гадене, повръщане и смущения в перисталтиката могат да се появят и в хода на остър панкреатит или остър холецистит. Важно е да запомните за възрастните хора, особено за диабетиците, при които перитонитът може да бъде леко симптоматичен.

• лечение

Лечението на дифузен перитонит зависи от причината, която го е причинила. Най-често това е хирургична процедура поради възникване на стомашно-чревна перфорация и изтичане на хранително съдържание в перитонеалната кухина, подкрепена от антибиотична терапия с широк спектър на действие.

Спонтанен бактериален перитонит

Спонтанният бактериален перитонит (SBP) е рядко състояние, причинено от бактериална инфекция на асцитната течност, натрупваща се в перитонеалната кухина.

Това е често усложнение при хора, страдащи от асцит, най-често причинен от бактерии от храносмилателния тракт на човека: Е. coli, грам-положителни коки (Enterococcus faecalis), Серратия и патогени на родовете Клебсиела, Протея и Псевдомонада.

• диагноза

Най-честите симптоми, представени от пациенти с идиопатичен бактериален перитонит, включват треска, студени тръпки, анорексия и коремна болка.

Важно е да се направят образни тестове и да се провери дали в коремната кухина има видим източник на инфекция, което е условие за диагностициране на спонтанно възпаление (при наличие на перфорация или перитонеален абсцес се нарича вторичен перитонит).

По време на физическия преглед лекарят определя наличието на перитонеални симптоми. За да се установи диагнозата, е необходимо да се събере асцитна течност за лабораторно изследване и да се извърши аеробна и анаеробна култура на материала.

Наличието на повече от 250 неутрофили (неутрофили) в 1 mm3 течност потвърждава първоначалните подозрения.

• лечение

Най-ефективното лечение за идиопатичен бактериален перитонит е използването на широкоспектърни антибиотици. Най-често се налага хоспитализация и интравенозно приложение на лекарства. Терапията използва цефалоспорини от трето поколение (напр. Цефотаксим) или флуорохинолонови антибиотици (напр. Ципрофлоксацин)

• прогноза

Появата на спонтанен бактериален перитонит значително влошава прогнозата на пациентите с асцит.

Диференциация на спонтанен и вторичен бактериален перитонит въз основа на резултатите от лабораторно изследване на асцитна течност ("Interna Szczeklika. Наръчник за вътрешни заболявания")

	СПЛЕНДИДЕН БАКТЕРИАЛЕН ИТАЛИЗЪМ	ВТОРИЧЕН БАКТЕРИАЛЕН ИТАЛИЗЪМ
Неутрофили (в mm3)	250-1200	>1200
Ph	>7	<7
Глюкоза (mg / dl)	>60	<60
LDH	<600	>600
Протеин (g / dL)	<3,0	>3,0
Бактерии	Аеробни (обикновено 1 патоген)	Аеробни и анаеробни (смесена флора)

Туберкулозен перитонит

Туберкулозният перитонит е много рядко заболяване. Обикновено засяга не само перитонеума, но и други органи на стомашно-чревния тракт и е трудно да се диагностицира дори за опитен лекар.

Характерните симптоми на стомашно-чревна туберкулоза не са описани в литературата. Пациентите могат да получат неволна загуба на тегло, загуба на апетит, диария, коремна болка и повишена температура и асцит.

Асептичен (химичен) перитонит

Химичният перитонит се причинява от дразнещия ефект на дадено вещество върху серозата с придружаващото развитие на възпалителна реакция в организма.

Най-честите причини за това състояние включват изтичане на жлъчка (жлъчен перитонит), стомашен сок, панкреатичен сок, урина, изпражнения или кръв в стерилната перитонеална кухина поради нарушаване на работата на стомашно-чревния тракт, храносмилателните пътища или кръвоносните съдове.

Не прави това

Перитонит - Не приемайте болкоуспокояващи

Веднага щом се появят симптоми на перитонит, трябва да се извика линейка възможно най-скоро. До медицинска консултация човек не трябва да приема лекарства (болкоуспокояващи или диастолични) самостоятелно, тъй като те могат да замъглят образа на заболяването и по този начин да забавят правилната диагностика и лечение.