Антикоагуланти (антикоагуланти): показания, противопоказания, видове

Антикоагулантите или антикоагулантите са голяма група лекарства, чиято основна задача е да забавят процеса на съсирване на кръвта. Това е процес, който предотвратява загубата на кръв с увреждане на тъканите и нарушаване на съдовете. Проверете какви са индикациите и противопоказанията за употребата на антикоагуланти и какви нежелани реакции могат да причинят. Научете за разнообразието от антикоагуланти.

Съдържание

1. Антикоагуланти (антикоагуланти): показания
2. Антикоагуланти (антикоагуланти): противопоказания
3. Механизъм (каскада) на кръвосъсирването
4. Антикоагуланти (антикоагуланти): видове
• Антагонисти на витамин К
• Лекарства, които индиректно инхибират активността на тромбина
• Перорални директни инхибитори на фактор Ха
• Лекарства, които директно инхибират тромбиновата активност

Антикоагулантите (антикоагуланти), чиято задача е да инхибират съсирването на кръвта, се използват главно за предотвратяване и лечение на тромбоемболия, усложнения, които могат да се развият в хода на предсърдно мъждене, както и за лечение на вродени нарушения на съсирването на кръвта.

Антикоагуланти (антикоагуланти): показания

Сред основните показания за употребата на лекарства, които инхибират съсирването на кръвта, са:

• профилактика на венозна тромбоемболия (белодробна емболия, дълбока венозна тромбоза) и нейните усложнения при хоспитализирани, дългосрочно обездвижени пациенти (напр. възрастни пациенти, пациенти в безсъзнание в тежко клинично състояние, пациенти, облечени в гипс), след обширна операция и страдащи от поради рак
  
  
• профилактика на исхемичен инсулт и тромбоза при пациенти с предсърдно мъждене, както и по време на сърдечна хирургия, включително имплантиране на изкуствени сърдечни клапи
  
  
• тромбофилия, което е вродено нарушение на коагулационната система, характеризиращо се с повишена склонност към образуване на съсиреци. Появява се при хора с, наред с другото, наследствено повишаване на концентрацията на коагулационни фактори и ко-фактори, хиперхомоцистеинемия, вроден дефицит на антитромбин и протеини С и S (които са естествени антикоагуланти в човешкото тяло), както и генетична мутация на фактор на кръвосъсирването V тип Leiden
  
  
• терапия на антифосфолипидния синдром (известен също като антикардиолипинов синдром). Антифосфолипидният синдром е автоимунно заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с наличието на антифосфолипидни антитела. Заболяването е по-често при жените, отколкото при мъжете. Той причинява съдова тромбоза и акушерски усложнения под формата на повтарящи се спонтанни аборти и затруднения при поддържане на бременността.

Антикоагуланти (антикоагуланти): противопоказания

Лекарствата, които инхибират съсирването на кръвта, трябва да се приемат под строг медицински контрол. Съществуват 2 групи противопоказания, абсолютни и относителни, които трябва да бъдат взети предвид от лекаря, преди да се издаде рецепта и да се започне терапия.

Абсолютни противопоказания

• активно клинично значимо кървене
• прясно вътречерепно кървене
• спонтанно или травматично субарахноидно кървене
• наследствена или придобита хеморагична диатеза
• свръхчувствителност към лекарството

Относителни противопоказания

• стомашно-чревни заболявания, свързани с висок риск от кървене (особено пептични язви на дванадесетопръстника и стомаха) и симптоми на стомашно-чревно кървене
• симптоматична портална хипертония
• напреднала чернодробна недостатъчност и бъбречна недостатъчност
• лошо контролирана хипертония (> 200 / 110mmHg)
• мозъчен тумор
• състояние веднага след операция на мозъка, гръбначния мозък и органа на зрението
• аортна дисекация
• до 24 часа след операция, биопсия на орган или артериална пункция
• диагностична или терапевтична лумбална пункция (в рамките на 24 часа)
• диабетна ретинопатия
• остър перикардит
• Хепарин-зависима имунна тромбоцитопения (HIT)
• бременност (пероралните инхибитори на витамин К са тератогенни!)

Механизъм (каскада) на кръвосъсирването

Процесът на коагулация на кръвта възниква в резултат на активирането на тромбоцитите (под въздействието на стимулация на различни рецептори на повърхността им), плазмени фактори и съдови фактори.

Има два основни механизма, които инициират процеса на кръвосъсирване: екстраваскуларен и интраваскуларен.

С участието на много коагулационни фактори, които участват в поредица от каскадни протелитни реакции и се трансформират от неактивната форма в активна протеаза (напр. Неактивен фактор VIII в активен фактор VIIIa), протромбинът накрая се превръща в тромбин (под въздействието на активен фактор Ха).

Полученият тромбин е ензим, който играе ключова роля за съсирването на кръвта. Това причинява, че не само разтворимият фибриноген произвежда неразтворим фибрин (т.е. фибрин) и образува съсирек, но също така активира много фактори на съсирването. Действието на тромбина се инхибира от ендогенния антикоагулант антитромбин.

Антикоагуланти (антикоагуланти): видове

Има много начини за класифициране на лекарства против съсирване. Най-често се разделят според начина на приложение (перорални, интравенозни и подкожни препарати), механизма на действие и целта, за която се използват.

Има 4 основни групи лекарства, които инхибират съсирването на кръвта: антагонисти на витамин К, лекарства, индиректно инхибиращи тромбиновата активност, лекарства, директно инхибиращи тромбиновата активност и лекарства, директно инхибиращи активността на коагулационния фактор Ха

1. Антагонисти на витамин К

Сред лекарствата, принадлежащи към групата на антагонистите на витамин К, се различават аценокумарол и варфарин. Струва си да се спомене, че варфаринът е един от най-често използваните антикоагуланти от пациентите по целия свят.

• антагонисти на витамин К - механизъм на действие

Витамин К е от съществено значение за синтеза на факторите на кръвосъсирването в черния дроб. Когато се използват антагонисти на витамин К, получените фактори на кръвосъсирването (фактор II, VII, IX, X и протеини С и S) не са с пълна стойност и не активират процеса на коагулация.

• антагонисти на витамин К - път на приложение

Както аценокумаролът, така и варфаринът са лекарства, които се прилагат през устата.

• Антагонисти на витамин К - основните разлики между аценокумарол и варфарин

Основните разлики между аценокумарол и варфарин включват времето, след което лекарствата достигат максималната си концентрация в кръвта (аценокумарол 2-3 часа, варфарин 1,5 часа) и техния биологичен полуживот (аценокумарол 8-10 часа, варфарин 36-42 часа).

• антагонисти на витамин К - показания за приложение

Антагонистите на витамин К са основни лекарства, използвани профилактично при пациенти с повишена предразположеност към развитие на тромбоемболия, страдащи от предсърдно мъждене (профилактика на артериална емболия), с имплантирани изкуствени сърдечни клапи, а също и като вторична профилактика на миокарден инфаркт.

Въпреки това, при лечението на тромбоемболични състояния, на пациентите първоначално се дава хепарин поради бързото му начало на действие, а антагонистите на витамин К се използват само след няколко дни като продължение на лечението.

• антагонисти на витамин К - мониторинг на параметрите на кръвосъсирването

Честите лабораторни кръвни изследвания и мониторинг на коагулационните параметри (точно протромбиново време (PT), изразено като INR, т.е. международно нормализирано съотношение (INR), са много важни.

Изборът на правилната доза от лекарството не е проста задача и изисква индивидуален подход към всеки пациент.

В зависимост от здравето и клиничната ситуация на пациента, препоръчителната стойност на INR при профилактика и лечение на тромботични заболявания е 2-3.

Поддържането на по-висока стойност на INR (в диапазона от 2,5-3,5) се препоръчва при пациенти с рискови фактори за тромбоза (например с имплантирани изкуствени сърдечни клапи).

Трябва също да се отбележи, че действието на варфарин се модифицира от множество лекарства и храни. След това е необходимо да се промени дозировката на лекарството, често наблюдение на лабораторните параметри и внимателно проследяване на времето за съсирване на кръвта.

Веществата, които не променят действието на варфарин, включват, но не се ограничават до парацетамол, етанол, бензодиазепини, опиоиди и повечето антибиотици.

• антагонисти на витамин К - странични ефекти

Усложненията, наблюдавани при пациенти, използващи антагонисти на витамин К, включват кървене, алергични реакции, стомашно-чревни оплаквания, некроза на кожата, исхемична сърдечна некроза, синдром на лилавите крака, косопад и приапизъм (т.е. продължителна, болезнена ерекция).

Струва си да се помни, че както варфарин, така и аценокумарол не могат да се приемат от бременни жени при никакви обстоятелства, тъй като те показват тератогенни ефекти. Това са лекарства, които преминават през плацентата и могат да причинят кървене в плода, както и сериозни вродени дефекти, свързани със структурата на костите на бебето!

• антагонисти на витамин К - предозиране

В случай на използване на твърде много от лекарството без кървене, обикновено е достатъчно да се намали дозата на лекарството или временно да се спре приема му.

В случай на кървене обаче трябва да се прекрати не само употребата на препарата, но понякога и перорално или интравенозно приложение на препарати от витамин К, прясно замразена плазма (богата на фактори на кръвосъсирването), концентрати на протромбинов комплекс или рекомбинантен коагулационен фактор VIIa.

2. Лекарства, индиректно инхибиращи активността на тромбина

Антикоагулантите, които действат чрез инхибиране на тромбиновата активност, включват нефракциониран хепарин, хепарини с ниско молекулно тегло и фондапаринукс.

А) Нефракциониран хепарин

• Нефракциониран хепарин - механизъм на действие

Хепаринът е лекарство, което действа чрез увеличаване на действието на антитромбина (това е естествен инхибитор на съсирването, който инактивира тромбина и коагулационния фактор Ха). Заедно те образуват хепарин-антитромбинов комплекс, който неутрализира не само прокоагулантния ефект на тромбина, но и други фактори на коагулацията (фактор IXa, Xa, XIa и XIIa).

• Нефракциониран хепарин - път на приложение

Хепаринът се прилага подкожно, интравенозно или локално (под формата на мехлеми, гелове и кремове). Поради риска от хематом, той не трябва да се прилага интрамускулно.

• Нефракциониран хепарин - мониторинг на параметрите на кръвосъсирването

Антикоагулантният ефект на хепарина се оценява въз основа на лабораторни кръвни тестове, а именно активираното частично тромбопластиново време (APTT).

Лекарят избира дозата на лекарството индивидуално за всеки пациент и в зависимост от клиничното му състояние. Референтните APTT стойности при пациенти, приемащи хепарин, трябва да бъдат в диапазона 1,5-2,5.

• Нефракциониран хепарин - индикации

Поради силния си антикоагулантен ефект, нефракционираният хепарин се използва за предотвратяване образуването на кръвни съсиреци в артериите и вените по време на заместваща кръвопреливане или плазмафереза, при изкуствена бъбречна диализа, при пациенти, подложени на перкутанна коронарна интервенция (PCI). , както и в острата фаза на миокарден инфаркт.

Хепаринът под формата на мехлеми и кремове се използва за локално приложение в случай на повърхностен тромбофлебит, при лечение на разширени вени на долните крайници и наранявания на меките тъкани.

• Нефракциониран хепарин - странични ефекти

Усложненията, наблюдавани при пациенти, използващи нефракциониран хепарин, включват кървене, алергични реакции, косопад (и дори обратима алопеция), некроза на кожата и остеопороза. Един от страничните ефекти на нефракционирания хепарин е индуцираната от хепарин тромбоцитопения (HIT), има два вида заболявания:

• HIT тип 1 се диагностицира при приблизително 15% от пациентите, приемащи хепарин. Развива се през първите 2-4 дни от употребата и най-често се свързва с леко намаляване на тромбоцитите в кръвта (под 25%). В такъв случай не е необходимо да се преустановява антикоагулантното лечение с хепарин и броят на тромбоцитите спонтанно се нормализира. Няма клинични последствия.
  
  
• HIT тип 2 се диагностицира при около 3% от пациентите, приемащи хепарин и обикновено се развива след 4-10 дни от употребата му. Болестта се причинява от антитела срещу фактора, освободен от тромбоцитите. Образуващите се тромбоцитни агрегати бързо се отстраняват от кръвта, което води до преходна тромбоцитопения. HIT тип 2, от друга страна, е свързан с повишен риск от венозна или артериална тромбоза поради повишено образуване на тромбин. Тези последици се развиват при цели 30-75% от пациентите с ХИТ!

Поради тази причина всички пациенти, приемащи хепарин, трябва да имат често наблюдение на тромбоцитите (тромбоцитите). В случай на HIT, приложението на нефракциониран хепарин трябва незабавно да се спре и да се започне антикоагуланти, чийто механизъм на действие е да неутрализира директно тромбина.

• Нефракциониран хепарин - противопоказания

Нефракционираният хепарин не трябва да се използва при пациенти с известна пост-хепаринова тромбоцитопения (HIT), лекарствена свръхчувствителност, активно кървене, нарушения на кръвосъсирването (хемофилия, тежка тромбоцитопения, пурпура), тежка хипертония, вътречерепен хематом, инфекциозен ендокардит, активна туберкулоза стомашно-чревен тракт с риск от кървене (особено пептични язви на стомаха и дванадесетопръстника).

Нефракционираният хепарин не трябва да се прилага на хора с бъбречна или чернодробна недостатъчност, както и на бременни жени, освен ако няма ясни индикации и здравословното състояние на пациента го позволява.

Хората, които приемат хепарин и които наскоро са претърпели операция (особено от централната нервна система) или зрение, биопсия на органи и лумбална пункция, трябва да бъдат бдителни и трябва често да се проверяват за съсирване.

• Нефракциониран хепарин - предозиране

В случай на приемане на твърде висока доза от лекарството и кървене, употребата на препарата трябва да се преустанови и на пациента да се даде специфичен нефракциониран хепаринов антагонист, т.е. протамин сулфат. Той се комбинира с хепарин, за да образува комплекс, който е лишен от антикоагулантна активност.

Б) Хепарини с ниско молекулно тегло

Хепарините с ниско молекулно тегло са сред противосъсирващите лекарства, които действат чрез неутрализиращ фактор Ха. Сред тях има еноксапарин, надропарин и далтепарин.

• Нискомолекулни хепарини - механизъм на действие

Нискомолекулните хепарини проявяват подобен механизъм на действие като нефракционирания хепарин, т.е. те се свързват с молекулата на антитромбина, докато инхибират фактор Ха много по-силно и инактивират тромбина по-малко. Освен това хепарините с ниско молекулно тегло имат по-голяма продължителност на действие от хепарините с ниско молекулно тегло.

• Нискомолекулни хепарини - път на приложение

Хепарините с ниско молекулно тегло се прилагат подкожно.

• Хепарини с ниско молекулно тегло - мониторинг на параметрите на кръвосъсирването

В случай на използване на хепарини с ниско молекулно тегло при пациенти с нормална бъбречна функция, не са необходими проследяване на параметрите на кръвосъсирването, както и коригиране на дозата (с изключение на пациенти с бъбречна недостатъчност, затлъстели хора с ИТМ над 35 kg / m² и бременни жени).

• Нискомолекулни хепарини - странични ефекти

Усложненията, наблюдавани при пациенти, използващи хепарин с ниско молекулно тегло, включват кървене, тромбоцитопения и остеопороза.

• Нискомолекулни хепарини - противопоказания

Хепарините с ниско молекулно тегло трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с известна бъбречна недостатъчност и при затлъстели хора, чието телесно тегло надвишава 150 kg, тъй като дозата на лекарството се определя на килограм телесно тегло на пациента.

• Нискомолекулни хепарини - предозиране

Струва си да се отбележи, че за разлика от нефракционирания хепарин, нискомолекулните хепарини не са ефективно и напълно инактивирани от протамин.

В) Фондапаринукс

• Фондапаринукс - механизъм на действие

Фондапаринукс е лекарство, което проявява механизъм на действие, подобен на хепарините с ниско молекулно тегло. Той се свързва силно и специфично с антитромбин, което води до ефективно инактивиране на фактор Ха.

• Фондапаринукс - път на приложение

Фондапаринукс се прилага подкожно веднъж дневно.

• Фондапаринукс - индикации

Фондапаринукс се използва главно за профилактика на венозна тромбоза при хора, подложени на ортопедична хирургия (напр. Хирургична намеса на коляното или коляното), профилактика и лечение на венозна тромбоемболия и в хода на миокарден инфаркт.

• Фондапаринукс - предозиране

За съжаление в момента няма агент, неутрализиращ действието на фондапаринукс, протамин сулфатът не инхибира антикоагулантните му свойства.

3. Перорални директни инхибитори на фактор Ха

А) Ривароксабан

Ривароксабан е сравнително ново лекарство на фармацевтичния пазар.

• Ривароксабан - механизъм на действие

Механизмът на действие на ривароксабан се основава на директната неутрализация на коагулационния фактор Ха, лекарствената молекула се свързва с активното място на фактор Ха и по този начин го инактивира.

Чрез инхибиране на активността на фактор Ха, те предотвратяват производството на тромбин и по този начин образуването на кръвен съсирек (трябва да се подчертае, че те не инхибират вече произведения и активен тромбин). Също така си струва да се отбележи, че се характеризира с бързо начало и край на действието.

• Ривароксабан - път на приложение

Струва си да се отбележи, че това е първият перорално приложен инхибитор на фактор Ха, което прави използването му много удобно за пациента, но за съжаление е свързано с висока цена на лекарството.

• Ривароксабан - мониторинг на параметрите на кръвосъсирването

Когато ривароксабан се използва в препоръчаните дози при пациенти с нормална бъбречна функция, не са необходими проследяване на параметрите на кръвосъсирването, както и коригиране на дозата. При хора с диагноза бъбречна недостатъчност е необходимо коригиране на дозата.

• Ривароксабан - индикации

Ривароксабан се използва при пациенти за предотвратяване на венозна тромбоемболия и нейните животозастрашаващи усложнения (особено при хора, подложени на тежка ортопедична операция - подмяна на тазобедрената става или коляното), както и при хора с диагноза предсърдно мъждене. В тази ситуация намалява риска от инсулт, белодробна емболия и дълбока венозна тромбоза.

• Ривароксабан - странични ефекти

Страничните ефекти на ривароксабан са умора, диспнея, бледа кожа, гадене и повишени чернодробни трансаминази. Струва си да се отбележи, че кървенето не е често усложнение, наблюдавано при пациенти, приемащи ривароксабан, докато рискът от тяхното възникване се увеличава значително при едновременната употреба на други лекарства, например нестероидни противовъзпалителни лекарства.

• Ривароксабан - предозиране

За съжаление в момента няма наличен неутрализиращ агент
ривароксабан и други перорални инхибитори на фактор Ха.

Б) Апиксабан

Лекарство, подобно на ривароксабан.

4. Лекарства, които директно инхибират тромбиновата активност

Директните тромбинови инхибитори включват хирудин, рекомбинантни хирудини (лепирудин и дезирудин) и неговите синтетични аналози (бивалирудин и аргатробан).

• Лекарства, които директно инхибират тромбиновата активност - механизъм на действие

Действието на директните тромбинови инхибитори се основава на свързването с активното място на тромбина, така че те образуват комплекс (те не действат чрез антитромбин като фракциониран хепарин или хепарини с ниско молекулно тегло). Свързаният тромбин губи антикоагулантните си свойства, тъй като не може да се свърже с фибриноген.

• Лекарства, които директно инхибират тромбиновата активност - път на приложение

Начинът на приложение на директните тромбинови инхибитори се различава в зависимост от активното вещество в лекарството. Лепирудин и бивалирудин се използват само парентерално, докато дабигатран се използва през устата.

• Лекарства, които директно инхибират тромбиновата активност - мониторинг на параметрите на кръвосъсирването

Антикоагулантният ефект на хирудин и неговите аналози се оценява въз основа на резултатите от лабораторни кръвни тестове, а именно активираното частично тромбопластиново време (APTT). Лекарят избира дозата на лекарството индивидуално за всеки пациент и в зависимост от клиничното му състояние. Струва си да се спомене, че дабигатран не изисква мониторинг на параметрите на кръвосъсирването, поради което употребата му е удобна и удобна за пациентите.

• Лекарства, които директно инхибират тромбиновата активност - индикации

Директните тромбинови инхибитори, особено аргатробан, се използват при лечението на хепаринова тромбоцитопения (HIT). В интервенционната кардиология те са антитромботично лечение по време на перкутанна коронарна интервенция (PCI). В допълнение, дабигатран е препоръчително лекарство, което намалява риска от ВТЕ и неговите животозастрашаващи усложнения. Също така трябва да се използва от пациенти с предсърдно мъждене за предотвратяване на исхемичен инсулт и системна емболия.

• Лекарства, които директно инхибират тромбиновата активност - странични ефекти

Усложненията, наблюдавани при пациенти, използващи директни тромбинови инхибитори, включват преди всичко кървене (особено от стомашно-чревния тракт), както и животозастрашаващи анафилактични реакции (главно след лепирудин). Лекарства от тази група не трябва да се приемат от бременни и кърмещи жени.

• Лекарства, които директно инхибират тромбиновата активност - противопоказания

Лепирудин трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с известна бъбречна недостатъчност, както и при хора, които са го приемали преди. Доказано е, че приблизително половината от пациентите, получаващи интравенозно лепирудин, развиват антитела срещу лепирудин-тромбиновия комплекс, които могат да засилят антикоагулантния ефект.

Струва си да се отбележи, че бъбречните заболявания не налагат промяна на дозата на аргатробан, но той не трябва да се използва при хора с чернодробна недостатъчност.

Дабигатран е лекарство, екскретирано през бъбреците, поради което при пациенти с нарушена бъбречна функция лекарят трябва да помни да внимава и да променя дозата въз основа на лабораторните резултати от кръвта (лекарят взема предвид стойностите на креатининовия клирънс и GFR). Дабигатран е противопоказан в случай на бъбречна или чернодробна недостатъчност.

• Лекарства, които директно инхибират тромбиновата активност - предозиране

За съжаление понастоящем няма наличен ефективен агент за противодействие на ефектите на директните тромбинови инхибитори.