Медицинска документация - обработка, съхраняване на информация за пациента

Медицинската документация, съхранявана на електронен или хартиен носител, се състои от индивидуална и колективна документация.

Когато говорите и пишете за документация, струва си да имате предвид:

1) индивидуална документация - отнасяща се до отделни пациенти, ползващи здравни услуги;
2) обобщена документация - отнасяща се до всички пациенти или конкретни групи пациенти, ползващи здравни услуги.

Заслужава да се отбележи, че индивидуалната документация включва:

1) индивидуална вътрешна документация - предназначена за нуждите на субекта, предоставящ здравни услуги
2) външна индивидуална документация - предназначена за нуждите на пациент, използващ здравни услуги, предоставяни от предприятието.

Индивидуална вътрешна документация

В индивидуалната вътрешна документация се прави запис за издаването на външна индивидуална документация или се прилагат нейни копия. Всяка страница от индивидуална документация, която се съхранява на хартиен носител, е маркирана с поне собственото и фамилното име на пациента. В случай на изработване на разпечатка от индивидуална документация, съхранявана в електронен вид, всяка страница от разпечатката е маркирана с поне собственото и фамилното име на пациента.
Ако не е възможно да се установи самоличността на пациента, документацията се маркира с "NN", като се посочват причината и обстоятелствата, пречещи на идентификацията. Вътрешната индивидуална документация включва копия на документацията, представена от пациента, или информацията, съдържаща се в нея, е важна за процеса на диагностика, лечение или кърмене. Документ, включен в индивидуална вътрешна документация, не може да бъде премахнат от него.

Субектът, предоставящ здравни услуги, предоставя медицинска документация

1) субекти, предоставящи здравни услуги, ако тази документация е необходима за осигуряване на приемственост на здравните услуги;
2) публичните власти, Националната здравна каса, органите на самоуправлението на медицинските професии и националните и провинциални консултанти, до степента, необходима на тези субекти да изпълняват задачите си, по-специално контрол и надзор;
3) пенсионни органи и екипи за преценка на инвалидността, във връзка с проведените от тях производства;
4) субекти, водещи регистри на медицински услуги, до степента, необходима за воденето на регистрите;
5) застрахователни компании, със съгласието на пациента;
Субектът, предоставящ здравни услуги, съхранява медицинска документация за период от 20 години от края на календарната година, през която е направено последното вписване, с изключение на:
1) медицинска документация в случай на смърт на пациента в резултат на телесна повреда или отравяне, която се съхранява 30 години от края на календарната година, през която е настъпила смъртта;
2) рентгенови снимки, съхранявани извън медицинската документация на пациента, които се съхраняват за период от 10 години от края на календарната година, през която е направена снимката;
3) направления за прегледи или поръчки на лекар, които се съхраняват за период от 5 години от края на календарната година, през която е била предоставена услугата, предмет на направлението или поръчката;
4) медицински досиета за деца под 2-годишна възраст, които се съхраняват за период от 22 години.
След изтичане на сроковете за съхранение субектът, предоставящ здравни услуги, унищожава медицинската документация по начин, който предотвратява идентифицирането на съответния пациент.
След изтичане на сроковете за съхранение, разпоредбите, издадени на основание чл. 5 сек. 2 и 2б от този акт.
След това архивните материали се предоставят на организационни единици и граждани (например членове на семейството на лицето, чиито медицински архиви са архивирани) и за целите на науката, културата, технологиите и икономиката. Предоставянето на архивни материали за горепосочените нужди е безплатно.

Правно основание:
Закон от 14 юли 1983 г. за националния архивен ресурс и архиви (Законодателен вестник от 2011 г., № 123, т. 698 и № 171, т. 1016),
Закон от 6 ноември 2008 г. за правата на пациента и омбудсмана за правата на пациента (Законодателен вестник от 2012 г., т. 159, изменен)

Прочетете още: Скандинавско ходене: как да ходите правилно с щеки Права на пациента в болница - какви са вашите права в болница? Медицински досиета. Право на пациента на медицинска документация МЕДИЦИНСКА ДОКУМЕНТАЦИЯ - какво трябва да знаете за нея