Новите резултати от клинични изпитвания, представени на мартския конгрес на Европейската асоциация за сърдечен ритъм в Лисабон, се коментират от д-р Михал М. Фарковски от Института по кардиология във Варшава, член на Управителния съвет на SRS PTK и Комитета за научни инициативи на EHRA.
Тазгодишният конгрес на EHRA 2019 в Лисабон остави много интересни научни доклади, които имат реални шансове да променят трайно клиничната практика при лечението на сърдечни аритмии. Представените доклади включват две рандомизирани клинични проучвания, представени като част от престижната сесия Late Breaking Trials, касаещи съответно кардиоверсия на пароксизмално и персистиращо предсърдно мъждене (AF). И двете теми са важни и практични: засягат често срещан клиничен проблем - кардиоверсията на ПМ е една от най-често извършваните кардиологични процедури. Докладите могат да накарат общността на клиницистите и учените да разсъждават върху управлението на пациенти, страдащи от предсърдно мъждене - аритмия, която според последните оценки засяга до 10% от хората на възраст над 75 години.
- Трябва ли пациент с атака на предсърдно мъждене с продължителност по-малка от 48 часа да се подложи веднага на тест за кардиоверсия?
Този въпрос беше зададен от изследователи в Холандия при подготовката и провеждането на проучването RACE 7 ACWAS. Това беше рандомизирано, многоцентрово клинично проучване, при което пациенти с първа или последваща атака на предсърдно мъждене бяха включени при липса на анамнеза за скорошна исхемия или епизоди на персистираща ФП.
Пациентите в изследваната група бяха квалифицирани за планирано, ранно амбулаторно посещение, по време на което беше взето възможно решение за отлагане на кардиоверсията. На ad hoc основа се използват лекарства за контрол на честотата на вентрикулите.
Контролната група се лекува в съответствие с местния стандарт: използва се фармакологична или електрическа кардиоверсия. Резултатите от проучването са недвусмислени: през месеца на проследяване процентът на пациентите със синусов ритъм е еднакъв и качеството на живот на пациентите от двете групи не се различава значително. Важното е, че спонтанна кардиоверсия се е случила в рамките на 48 часа при почти 70% от пациентите в проучваната група. Престоят на пациента в спешното е намален с 25%.
Защо това е важно проучване, не е необходимо да се обяснява на всеки, който е прекарал поне известно време в спешното отделение или спешното отделение на болницата (IP / SOR). На практика няма дежурство без пациенти с скорошна атака на ФП и стандартното управление в такава ситуация е бързо фармакологично или електрическо кардиоверсионно проучване. Оказва се, че в по-голямата част от случаите подобен припадък може да премине спонтанно в рамките на 48 часа, без да са необходими антиаритмични лекарства или електрическа кардиоверсия. Това намалява натоварването и ресурсите и намалява риска от усложнения, свързани с ранна кардиоверсия на ПМ.
- Как това е свързано с полската реалност?
Поради организацията на здравната система и времето за изчакване за амбулаторен ангажимент за кардиолог, възможността за дори частична кардиоверсия при пациенти с скорошна атака на ФП с IP / ED остава предизвикателство. Въпреки това лекарите, лекуващи пациенти с пароксизмално предсърдно мъждене, получиха добре документиран аргумент: има много голям шанс за спонтанно повторение на синусовия ритъм в рамките на 48 часа, без да е необходимо да се рискува неудобството от спешна кардиоверсия в IP / HED.
- Когато е показана кардиоверсия: трябва ли пациентите с персистираща ФП и имплантиран кардиовертерен дефибрилатор (ICD) да се подлагат на външна или вътрешна (ICD разряд) електрическа кардиоверсия?
Още един тест и още един интересен резултат. Пациенти с предварително имплантирани МКБ, които са били насочени за планова кардиоверсия на персистираща ФП, са били включени в това рандомизирано клинично проучване. В изследваната група кардиоверсията се извършва чрез максимално енергиен разряд на ICD, докато в контролната група е използван стандартен външен дефибрилатор, но дефибрилационните електроди са поставени в предно-задно положение. Доказано е, че външната кардиоверсия е много по-ефективна и не представлява заплаха за ICD системата. Нещо повече, външната кардиоверсия е също толкова ефективна при пациенти с предишен неуспешен опит за вътрешна кардиоверсия с ICD.
Този преглед има преки клинични последици: при пациенти с МКБ трябва да се цели външна кардиоверсия с електродите в предно-задно положение и неефективна вътрешна кардиоверсия под формата на напр.Неадекватното освобождаване от ICD не изключва възстановяването на синусовия ритъм с външен дефибрилатор. Трябва да се подчертае ролята на външните дефибрилаторни електроди: в положение отпред назад разстоянието между пакетите е минимално и разрядният вектор заобикаля имплантирания генератор. Подобно позициониране на външните дефибрилаторни електроди може да бъде полезно при опити за кардиоверсия при пациенти с големи напречни размери на гръдния кош, пациенти със затлъстяване или пациенти с емфизем и след неуспешни процедури, използващи стандартен електроден масив.
