Муковисцидозата е генетично заболяване, което най-често се свързва с дихателната система - аномалии в белодробната функция се наблюдават при до 90 процента от пациентите. Но муковисцидозата засяга и храносмилателната и репродуктивната система, което прави симптомите на муковисцидоза много разнообразни и неубедителни. Какво е муковисцидоза, как се диагностицира и какви са възможностите за лечение?
Съдържание
- Муковисцидоза: причини
- Муковисцидоза: генетична основа
- Муковисцидоза: симптоми и протичане
- Муковисцидоза и дихателната система
- Муковисцидоза и храносмилателната система
- Муковисцидоза и други органи
- Муковисцидоза: диагностика и мониторинг
- Скрининг за новородено за муковисцидоза
- Генетично изследване за муковисцидоза
- Тест за пот
- Пренатална диагностика при муковисцидоза
- Муковисцидоза: мониторинг
- Муковисцидоза: Лечение
- Медикаментозно лечение на муковисцидоза
- Нови лекарства за муковисцидоза
- Нефармакологично лечение на муковисцидоза
- Диета при муковисцидоза
- Хирургично лечение на муковисцидоза
- Бъдещето на терапията на муковисцидоза
Кистозна фиброза (муковисцидоза, лат. муковисцидозамуковисцидоза, муковисцидоза, муковискоидоза) е нелечимо заболяване от генетичен произход. Причинява се от мутация на гена на хлоридния канал, открит в мембраните на клетките, изграждащи много органи. Този дефект променя състава на секретите, произведени от клетките.
Симптомите на муковисцидоза се отнасят главно до онези системи, в които има непрекъснато производство на слуз, т.е.
- дихателната система
- храносмилателната система
- репродуктивна система
Ходът на заболяването е прогресивен и най-сериозните усложнения обикновено засягат белите дробове.
За съжаление, все още няма напълно ефективно причинно-следствено лечение на муковисцидоза, но по целия свят се провеждат изследвания на нови терапии.
Муковисцидоза: причини
Причината за муковисцидоза е генетичен дефект в CFTR протеина, който образува хлориден канал в плазмената мембрана. Ролята на този канал е да позволи на хлоридните йони да преминат през мембраната. В клетките, произвеждащи слуз, изхвърлянето на тези йони извън клетката води до влачене на молекулите на водата. В резултат на това слузта става по-тънка и по-малко лепкава.
При муковисцидоза съставът на слузта е нарушен и консистенцията му е плътна и лепкава, което води до запушване на изходящите канали. Тази патология засяга както жлезистите клетки, разположени в стените на бронхите, така и в други органи (панкреас, черен дроб, стомашно-чревен тракт, генитален тракт).
В клетките на потните жлези промененият канал предотвратява обратното поемане на хлоридни йони вътре в клетките. Това води до значително увеличаване на количеството хлорид в потта. Определянето на концентрацията им е в основата на т.нар тестът за пот, който е един от тестовете, извършени при съмнение за муковисцидоза.
Муковисцидоза: генетична основа
Муковисцидозата в европейското население се среща с честота около 1/2500 раждания.
Унаследяването на това заболяване е автозомно-рецесивно. Това означава, че и момчетата, и момичетата могат да се разболеят.
Болестта се проявява, когато настъпи мутация в двата алела (варианти) на гена, кодиращ хлоридния канал.
Ако само един вариант е мутирал, човекът е здрав носител на мутацията.
Рискът от развитие на заболяването при дете на двама здрави родители носители е 1: 4.
Има много различни мутации в гена на хлоридния канал, отговорен за муковисцидозата. В зависимост от вида на генния дефект, заболяването приема различни форми на тежест.
Муковисцидоза: симптоми и протичане
- Муковисцидоза и дихателната система
Аномалии във функционирането на дихателната система засягат над 90% от пациентите с муковисцидоза и в същото време водят до най-сериозните усложнения на това заболяване.
Пациентите страдат от хронична кашлица, прогресираща диспнея и намалена толерантност към упражненията.
Плътната и лепкава слуз остава в дихателните пътища и пречи на лумена им, ограничавайки проникването на имунни клетки и лекарства.
Такива условия благоприятстват размножаването на бактерии и развитието на инфекции.
Повтарящата се пневмония и бронхит често се причиняват от бактериите от рода Pseudomonas aeruginosa, който се характеризира с висока устойчивост на антибиотици.
Муковисцидозата често се свързва с полипи и хронично възпаление в носната кухина и околоносните синуси. Обикновено има гнойна хрема, треска и характерни главоболия.
Хроничното възпаление на дихателните пътища води до постепенно отслабване и разрушаване на стените им, което води до прогресивно разширяване на техния лумен (бронхиектазии) и белодробна фиброза.
Нарастващото съпротивление в белодробната циркулация причинява хипертрофия и претоварване на дясната камера, известно като cor pulmonale.
Компонентите на хроничната хипоксия са т.нар стик пръсти. Последният етап на увреждане на белите дробове е напреднала дихателна недостатъчност.
- Муковисцидоза и храносмилателната система
Симптомите на муковисцидоза от храносмилателната система засягат както паренхимните органи (панкреас, черен дроб), така и лумена на храносмилателния тракт (червата).
Някои от най-ранните симптоми на муковисцидоза могат да бъдат продължителна жълтеница и забавено даряване на меконий от новороденото. Чревната обструкция от дебел меконий може да причини новородена мекониева обструкция.
Чревната обструкция, причинена от твърди изпражнения при пациенти в напреднала възраст, се нарича дистален чревен обструктивен синдром (DIOS), синдром на дистална обструкция на червата.
Симптомите включват задържане на изпражнения, повръщане и болки в корема и характерен модел на нивата на течности на коремната рентгенова снимка.
Блокирането на панкреасните канали от гъста слуз улавя храносмилателни ензими, които постепенно разрушават панкреатичната тъкан и водят до повтарящо се възпаление. Панкреатичните ензими не достигат целевото си място (тънките черва) и не могат да изпълняват функциите си правилно. Това причинява храносмилателни разстройства и усвояване на мазнини и въглехидрати.
Хранителните дефицити забавят растежа и развитието на детето.
Намаляването на абсорбцията на протеини може да доведе до генерализиран оток.
Липсата на усвояване на мазнини предотвратява усвояването на разтворими в тях витамини - витамин А, витамин D, витамин Е и витамин К.
Несмлените мазнини са причина за т.нар мазни изпражнения - те имат мазна текстура и лоша миризма.
Прогресивното унищожаване на панкреаса може да доведе до ендокринна недостатъчност и намаляване на производството на инсулин.
Последицата от тези нарушения е вторичният диабет. Смята се, че диабетът се развива при приблизително 30% от пациентите с муковисцидоза преди 30-годишна възраст.
Нарушенията в секрецията и състава на жлъчката водят до развитие на жлъчнокаменна болест. Хроничната холестаза причинява вторично увреждане на черния дроб и може да причини т.нар билиарна цироза.
Блокирането на потока на жлъчката влошава симптомите на синдрома на малабсорбция.
Наличието на гъста слуз в червата причинява обезпокоителни болки в стомаха. Както в дихателните пътища, тази слуз се превръща в среда за бактериален растеж.
Прекомерната колонизация на тънките черва се нарича синдром на свръхрастеж на бактерии (синдром на SIBO).
- Муковисцидоза и други органи
Повишената плътност на слуз в гениталния тракт на жената може да доведе до проблеми с плодовитостта. Пълното безплодие обаче засяга мъжете по-често, отколкото жените.
Типично заболяване на репродуктивната система, придружаващо муковисцидоза при мъжете, е вродена аплазия (липса на образование) на семепровода. Дори когато семепроводът е добре развит, те могат, подобно на други органи, да бъдат блокирани от гъста слуз. Често се наблюдава и намаляване на броя на сперматозоидите и / или подвижността в спермата.
Прекомерната загуба на сол с пот води до електролитни нарушения, причинявайки промени във функционирането на различни органи - мускулна слабост, нарушения на сърдечния ритъм, понижаване на кръвното налягане.
Децата с муковисцидоза са особено предразположени към дехидратация
При някои пациенти се наблюдават нарушения на кръвосъсирването, свързани с намалена чревна абсорбция на витамин К. Обострянето на тези симптоми може да бъде причинено и от чернодробна дисфункция, където се осъществява синтезът на плазмените фактори на коагулацията.
Остеопорозата може да се развие чрез подобен механизъм, причинен от малабсорбция на витамин D.
Муковисцидоза: диагностика и мониторинг
- Скрининг за новородено за муковисцидоза
От юни 2009 г. всички новородени в Полша са включени в скрининговата програма за муковисцидоза, финансирана от Министерството на здравеопазването.
Те правят възможно разпознаването на болестта преди появата на първите симптоми. Тестът включва вземане на капка кръв от петата на новородено върху специална тъканна хартия и след това подлагането й на лабораторен анализ.
Резултатът от анализа може да е в нормалните граници - тогава тестът е завършен - или значително да се отклони от него.
В такъв случай родителите се информират за необходимостта от по-нататъшна диагностика и лечение в специализирана клиника.
Ако резултатът от кръвното изследване е на границата между нормалното и патологията, се взема втора кръвна проба. Повторният анализ ви позволява да потвърдите или изключите голяма вероятност за заболяването.
- Генетично изследване за муковисцидоза
Дете с необичаен скринингов резултат, клинични признаци на муковисцидоза или фамилна анамнеза за заболяването трябва да бъде генетично тествано.
Състои се в търсене на мутации в гена, кодиращ CFTR протеина. Наличните в момента тестове позволяват откриването на около 500 от най-често срещаните мутации (от над 1900 известни).
В случаите на пациенти с редки мутации може да се окаже, че генетичният тест ще бъде отрицателен въпреки наличието на заболяването.
- Тест за пот
Тестът за пот е сравнително прост тест, който измерва концентрацията на хлоридни йони в потта. На пациента се дава лекарство (пилокарпин) за увеличаване на секрецията на пот от потните жлези.
Положителен резултат от теста е концентрация на хлоридни йони над 60 mmol / L при две независими измервания.
Недиагностичният резултат от теста е концентрация в рамките на 30-60 mmol / l - в този случай пациентът трябва да бъде насочен за проверителен генетичен тест.
Концентрация на хлорид под 30 mmol / l е отрицателен резултат - допълнителни тестове се извършват само при наличие на типични симптоми на муковисцидоза.
Резултатът от теста за пот може да бъде фалшиво положителен при пациенти с хормонални нарушения (хипотиреоидизъм, надбъбречна недостатъчност), хранителни разстройства или други метаболитни заболявания.
В такива случаи е важно внимателно да се анализират всички клинични симптоми и да се извършат допълнителни тестове.
- Пренатална диагностика при муковисцидоза
Хората, които планират да имат деца, могат да се подложат на генетични тестове на генната последователност CFTR, които оценяват риска децата им да се разболеят. Те трябва да бъдат разгледани особено при наличие на муковисцидоза при членовете на семейството им.
Диагностичните възможности по време на бременност включват вземане на проби от хорионни ворсинки (отстраняване на фрагменти от плацентата) или амниоцентеза (събиране на проби от околоплодна течност). Това са инвазивни методи, така че решението за провеждането им изисква осъзнаване на риска от възможни усложнения.
В случай на бременност, проведена с помощта на асистирани репродуктивни техники (in vitro), съществува възможност за предимплантационна диагностика. Състои се в тестване на мутацията на гена CFTR в репродуктивните клетки преди оплождането или тестване на ембриона преди имплантирането му в матката.
Муковисцидоза: мониторинг
Пациентите, страдащи от муковисцидоза, трябва редовно да се подлагат на прегледи, за да се оцени степента на прогресиране на заболяването и появата на възможни усложнения.
Образните изследвания на гръдния кош (рентгенография на гръдния кош или компютърна томография), както и тестове за белодробна функция (спирометрия) са стандартни.
Допълнителен тест за оценка на дихателната ефективност на пациента е пулсовата оксиметрия.
Храчките също трябва да се събират за микробиологично изследване при всяко контролно посещение. Типът микроорганизми, колонизиращи дихателните пътища, е ключовият фактор, определящ избора на режим на антибиотична терапия.
Органите на коремната кухина (черен дроб, панкреас, далак) се оценяват чрез ултразвуково изследване. Освен това се наблюдават нивата на лабораторни маркери за дисфункция на тези органи - чернодробни ензими и панкреатични ензими.
Признак за нарушено храносмилане на мазнините е повишаването на концентрацията им в изпражненията.
Редовно се извършват и тестове за ранно откриване на диабет (кръвна захар на гладно и тест за толерантност към глюкоза през устата - OGTT). Много е важно постоянно да следите хранителния статус.
Муковисцидоза: Лечение
Към днешна дата не е изобретено причинно-следствено лечение на муковисцидоза.Използваните досега терапевтични методи имаха за цел да облекчат ефектите от болестта, да удължат оцеляването на пациентите и да подобрят качеството им на живот.
Понастоящем се полагат големи надежди за група съвременни лекарства, които пряко засягат CFTR протеиновия дефект, лежащ в основата на муковисцидозата.
Все още е много важно да се провежда както фармакологична терапия, така и използването на различни форми на физиотерапия, диета и психотерапия.
- Медикаментозно лечение на муковисцидоза
Следните групи лекарства се използват при лечението на муковисцидоза:
- лекарства за разреждане на слуз (муколитици) под формата на аерозоли, като дорназа алфа и хиперосмотични вещества, които привличат водни молекули (хипертоничен NaCl, манитол)
- антибиотици, използвани както профилактично, така и при хронични инфекции и обостряния на заболяването. Лечението на рецидивиращи респираторни инфекции е едно от най-големите терапевтични предизвикателства.
Антибиотиците се прилагат както чрез инхалация (тобрамицин, колистин), така и перорално (азитромицин, ципрофлоксацин).
Особено важен проблем е лечението на продължителни бактериални инфекции Pseudomonas aeruginosa. Хроничният характер на болестта благоприятства развитието на щамове бактерии, устойчиви на множество лекарства - бронходилататори (особено преди вдишване на инхалаторни антибиотици)
- нестероидни противовъзпалителни лекарства и / или глюкокортикоиди за намаляване на възпалението в белите дробове
- заместители на панкреатичните ензими (липаза) и мастноразтворимите витамини (A, D, E и K)
- бисфосфонати при лечението на остеопороза
Ако се развие захарен диабет, е необходимо да се прилага инсулин.
- Нови лекарства за муковисцидоза
В групата на нови лекарства, използвани при лечението на муковисцидоза, влизат т.нар CFTR протеинови модулатори: Lumacaftor, увеличаващ количеството CFTR протеини в клетъчната мембрана, и Ivacaftor, усилвайки тяхното действие.
И двете лекарства могат да се използват само при пациенти с определени мутации в гена CFTR, тъй като само някои от тях реагират на този вид терапия. Тези лекарства могат да се използват в комбинирана терапия.
Съществен недостатък на тези препарати е много високата цена.
Продължават клиничните изпитвания за оценка на ефективността на тази група лекарства и възможността за тяхното използване при насочена терапия на муковисцидоза.
Наличните до момента резултати показват подобрение както на клиничното състояние, така и на степента на преживяемост на пациентите.
- Нефармакологично лечение на муковисцидоза
Освен фармакологичната терапия, допълнителните методи на лечение също играят изключително важна роля. Принадлежат към тях:
- дихателна рехабилитация, т.е. различни физиотерапевтични техники (масажиране, потупване, вибрации), подпомагащи отхрачването на слуз, останала в дихателните пътища. Систематичното отстраняване на секрета улеснява дишането, намалява възпалението и почиства дихателните пътища от бактерии, пребиваващи в тях
- физическа активност, препоръчвана за всички пациенти, с изключение на най-тежките случаи
- дихателни упражнения, като издухване в специални устни устройства, мобилизират секрети и укрепват дихателните пътища
- механична поддръжка на дишането по време на сън (неинвазивна вентилация), предотвратяваща нощни спадове в концентрацията на кислород в кръвта
- кислородна терапия в случай на дихателна недостатъчност
- превантивни ваксинации, включително ежегодна ваксинация срещу грипни вируси
- Асистирани репродуктивни техники при пациенти с проблеми с плодовитостта
Пациентите с муковисцидоза също трябва да получат психологическа подкрепа
- Диета при муковисцидоза
Целта на хранителното лечение на пациенти с муковисцидоза е да се предотврати недохранването, като се осигури адекватно снабдяване с калории (120-150% от нормалната дневна потребност от енергия).
Диетата трябва да е с високо съдържание на протеини и високо съдържание на мазнини.
Трябва да се погрижите за точното количество натрий, който постоянно се губи в прекомерни количества с потта.
Важно е да се допълни дефицитът на витамини (A, D, E, K) и минерали (цинк, селен) и снабдяването с панкреатични ензимни препарати.
Адекватната хидратация и консумацията на богати на фибри храни помагат за предотвратяване на запек.
В случаи на екстремно недохранване трябва да се обмисли ентерално или парентерално хранене.
- Хирургично лечение на муковисцидоза
Хирургичното лечение е запазено за най-тежките, сложни етапи от развитието на болестта.
Напредналата дихателна недостатъчност, която не се поддава на лечение по стандартни методи, е показател за трансплантация на белия дроб.
Може да са необходими и други белодробни процедури, като лобектомия при тежки, сложни инфекции или емболизация на бронхиалните артерии в случай на масивно кървене.
Разширената цироза на черния дроб може да бъде индикация за чернодробна трансплантация.
- Бъдещето на терапията на муковисцидоза
Продължават изследванията на нови групи лекарства, които могат да се използват при лечение на муковисцидоза. Търсите ли вещество:
- активиране на алтернативни хлоридни канали (например UTP аналози)
- блокери на натриевите канали (напр. амилорид)
- ефективно намалява възпалението в белите дробове
- срещу щамове бактерии, устойчиви на множество лекарства
Надеждата за пациенти с муковисцидоза е изследването на генната терапия, проведено по целия свят, което се състои в заместване на увредения ген CFTR с правилната му версия.
Аденовирусите или липозомите (фосфолипидни везикули) се използват като носители на гена, които след влизане в клетките трябва да въведат правилната ДНК в тях.
Резултатите от проведените до момента опити все още не показват ефективността на въвеждането на този метод в стандартните схеми на лечение.
Постоянно се търсят подобрени методи за лечение на ефектите от муковисцидоза, включително нови хранителни формулировки. Тества се ефективността на добавките с пробиотици, витамини и избрани аминокиселини.
Развитието на техниките за молекулярна биология позволява да се изместят терапевтичните цели от чисто симптоматично лечение към търсене на методи за прецизна и индивидуализирана терапия.
Библиография:
- "Муковисцидоза: настоящи терапевтични цели и бъдещи подходи" М.М. Rafeeq, H. A.S. Murad, Journal of Translational Medicine 2017, онлайн достъп
- „Мониторинг на юноши с муковисцидоза“ Джеймс Л. Крендлер, д-р, Дейвид М. Оренщайн, д-р, 2006, онлайн достъп
- „Напредък в диагностиката и лечението на муковисцидоза“ Dorota Sands, Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2008, стр. 597-600
- Interna Szczeklik 2018, Piotr Gajewski, Andrzej Szczeklik, издателство Депутат
- Клиника за лечение на муковисцидоза, Институт за майка и дете, 01-211 Варшава, ул. Kasprzaka 17A, сграда в Лайпциг, партер, gab. 25, тел. 22 32 77 231, 22 32 77 371
- Полско общество за борба с муковисцидозата
Проф. Яна Рудника 3В, 34-700 Рабка Здруй, телефон: 18/267 60 60 вътр. 331; 342, телефон / факс: 18/267 60 60 вътр. 349, безплатна линия за помощ: 0 800 111 169 - Фондация МАТИО
30-507 Краков, стр. Целна 6, тел. 12 292 31 80
За автора
Прочетете още статии от този автор
