Субарахноидалният кръвоизлив може да възникне като последица от нараняване на главата, но може да бъде причинен и от руптура на аневризма на един от вътречерепните съдове. Най-характерният симптом на този проблем е екстремният характер на главоболието - пациентите, които изпитват субарахноидален кръвоизлив, обикновено го описват като най-силното главоболие, което някога са изпитвали през живота си. За съжаление прогнозата на пациентите, които развиват този проблем, не е благоприятна.
Субарахноидалният кръвоизлив (SAH) е свързан с натрупването на кръв между арахноидната и меката твърда мозъчна обвивка на мозъка и е една от възможните причини за инсулт - смята се, че тя представлява 5% от всички тези състояния. Това заболяване е известно на медицината от доста дълго време, тъй като се предполага, че клиничната картина на субарахноидалното кървене е описана още от Хипократ, но повече информация за този проблем е получена едва от 18-ти век, когато медицинският свят за първи път научава за възможността за аневризми при хората и че тези структури могат да се счупят.
Статистически, един на всеки десет хиляди души има субарахноидален кръвоизлив през годината. Повече случаи на този проблем се отбелязват при жените. Като цяло рискът от субарахноидно кървене се увеличава с възрастта, но е забележимо, че до половината от тези видове кръвоизливи се откриват при хора под 55-годишна възраст.
Теоретично изглежда, че субарахноидалните кръвоизливи - поради факта, че проблеми като исхемичен инсулт или хеморагичен инсулт се появяват много по-често - не си струва да се обръща много внимание. Когато обаче вземем предвид, че в Полша всяка година до 3000 пациенти изпитват този проблем и колко сериозни могат да бъдат последиците от субарахноидалния кръвоизлив, тогава става ясно забележимо колко важно е това заболяване и че определено си струва да се говори за него.
Субарахноидален кръвоизлив: причини
Голяма част от субарахноидалния кръвоизлив е причинен от претърпяна травма на главата. Това обаче не е единствената възможна причина за субарахноидален кръвоизлив - случва се и пациентът да развие кръвоизлив спонтанно и в такава ситуация най-честият източник на проблема е разкъсването на вътречерепна аневризма. Промените от този тип най-често се локализират в рамките на артериалната система, които са част от т.нар артериално колело на мозъка (колело на Уилис). Субарахноидалният кръвоизлив също е по-често при хора, които:
- имат някои вътречерепни артериовенозни малформации
- те приемат кокаин
- страдате от сърповидно-клетъчна анемия
Субарахноидален кръвоизлив: рискови фактори
В допълнение към изброените по-горе проблеми има и няколко други рискови фактора, които увеличават възможността за субарахноидно кървене при пациента. Те включват:
- артериална хипертония (особено неконтролирана, т.е. неправилно лекувана)
- пушене на тютюн
- злоупотребата с алкохол
Хората, чиито роднини са преживели такъв проблем в живота си, също имат повишен риск от субарахноидален кръвоизлив.
Субарахноидален кръвоизлив: симптоми
Най-характерният симптом на субарахноидалния кръвоизлив е главоболието. Трябва да се подчертае обаче, че тази болка е специална - пациентите обикновено казват, че е пронизваща, но още по-забележимо е, че пациентите я описват като най-силното главоболие, което някога са изпитвали. Това обаче не е единственият симптом на субарахноидалния кръвоизлив - други заболявания, които могат да се появят в неговия ход, включват:
- силно гадене и повръщане
- припадъци
- нарушения на речта (например под формата на неясна реч)
- нарушения на съзнанието
- вътреочен кръвоизлив
- внезапно повишаване на кръвното налягане
С течение на времето от началото на субарахноидалния кръвоизлив, пациентите могат да получат други заболявания. Те могат да развият схванат врат (това обикновено се развива 6 часа след началото на кървенето). Случва се, че някои черепномозъчни нерви са парализирани в хода на кръвоизлив, което може да бъде двойно виждане или увиснал клепач. Също така има възможност за различни видове парализа в хода на субарахноидален кръвоизлив.
Субарахноидален кръвоизлив: диагноза
По-специално, субарахноидален кръвоизлив трябва да се подозира при тези хора, които се оплакват от главоболие с изключителна интензивност и никога досега не са изпитвали подобни заболявания. Тук обаче трябва незабавно да се изясни, че диагнозата на кървене в пространството между паяка и меката твърда обвивка не е невъзможна при хора, които често се борят с главоболие (като мигрена) - в тази ситуация пациентите обикновено казват, че болката, те изпитват определено се различава от "типичните" главоболия, които изпитват.
Първоначално пациентът се подлага на физически преглед, при който могат да бъдат открити аномалии, свързани с кръвоизлив, като например скованост на врата (ако това се е развило) и информираността на пациента винаги се оценява (обикновено с помощта на скалата на Глазгоу).
Ако аномалиите, открити по време на първоначалната оценка на състоянието на пациента, предполагат субарахноидален кръвоизлив, е необходимо да се поръчат подходящи тестове. Обикновено първо се извършва неконтрастна компютърна томография на главата - през първите шест часа от началото на кървенето е възможно да се диагностицират дори повече от 98% от всички случаи на този проблем.
Ако обаче има някакви съмнения, може да се направи лумбална пункция - откриването на кръв в цереброспиналната течност, заедно с други симптоми на субарахноидален кръвоизлив, може да потвърди тази диагноза.
Сред другите тестове, които също се извършват при съмнение за кървене в пространството между меката твърда обвивка и паяжината, има напр. магнитно-резонансна ангиография и инвазивна ангиография.
Тук също трябва да се спомене, че - поради факта, че субарахноидалните кръвоизливи всъщност не са често срещани - се вземат предвид и други заболявания, които могат да бъдат отговорни за заболяванията на пациента. В този случай диференциалната диагноза включва главно мигрена, главоболие от напрежение, тромбоза на венозните синуси на мозъка и менингит.
Субарахноидален кръвоизлив: усложнения
Специфично възможно усложнение на субарахноидален кръвоизлив, което определено заслужава повече внимание, е рискът от съдов спазъм. Проблемът може да се изостри от нарушения на кървенето, ако се появи, обикновено след третия ден от началото на кръвоизлива и е най-тежък между 5-ия и 7-ия ден след появата му.
Има няколко теории относно патомеханизма на съдовата контракция. Той взема предвид отделянето на калций от вътрешността на клетките, което води до свиване на мускулните клетки в кръвоносните съдове, но също така и различни други процеси, като напр. появата в структурите на централната нервна система на увеличени количества свободни радикали, ендотелини и простагландини.
Вазоконстрикцията след субарахноидален кръвоизлив със сигурност не е благоприятно явление - ограничава кръвоснабдяването на нервните клетки, влошавайки щетите, настъпили поради кървене. Поради тази причина се правят опити за предотвратяване на субарахноидален кръвоизлив при лечение на субарахноидален кръвоизлив.
Субарахноидален кръвоизлив: лечение
Първоначално при лечението на субарахноидален кръвоизлив най-важното е да се стабилизира състоянието на пациента - при значителни нарушения на съзнанието може да се наложи, наред с други, да бъде интубация и използването на изкуствена вентилация. След това се изисква постоянно наблюдение на пациента, включително неговото кръвно налягане, пулс и честота на дишане.
Когато състоянието на пациента го позволява, се извършват подходящи процедури - те са особено важни при пациенти със субарахноидален кръвоизлив в резултат на разкъсване на вътречерепна аневризма.
Пример за операция, която може да се извърши в такава ситуация, е ендоваскуларна емболизация на аневризмата, понякога се извършва и отрязване на руптурирали аневризми, използвайки отворения метод.
Изключително важно е да се предотврати повторно кървене при лечението на субарахноидален кръвоизлив. За тази цел се използват предимно антихипертензивни лекарства, които позволяват да се поддържа кръвното налягане в желаните граници (обикновено се приема, че систоличното налягане трябва да бъде между 140 и 160 mmHg).
Наркотиците, които могат да се използват в такава ситуация, са, наред с други лабеталол и никардипин. След появата на субарахноидален кръвоизлив, на пациентите може да се прилага друго лекарство - нимодипин - чиято задача е да намали риска от вазоконстрикция. Облекчаването на болката също играе важна роля (например опиоидни аналгетици могат да се използват за тази цел).
Субарахноидален кръвоизлив: прогноза
За съжаление, прогнозата на пациентите, които развиват субарахноидален кръвоизлив, не е благоприятна. Още преди да стигнат до болницата, 10-15% от пациентите умират. Останалите пациенти - хоспитализирани лица - при 40% преживяват смърт в рамките на един месец след кървене.
Сред оцелелите най-често има различни неврологични дефицити, като например нарушения на походката или нарушения на равновесието, но също така и други проблеми, като например разстройства на настроението.
Най-добрата прогноза е при тези пациенти, чието кървене е незначително и които не са развили усложнения (като описания по-горе съдов спазъм).
Субарахноидален кръвоизлив: профилактика
Просто е невъзможно напълно да се предотврати субарахноидален кръвоизлив, но е възможно да се намали рискът от него. Може да се каже, че профилактиката на кръвоизливите се основава на поддържане на правилни стойности на кръвното налягане, избягване на прекомерна консумация на алкохол или тютюнопушене и редовна физическа активност - накратко може да се предположи, че рискът може да бъде намален чрез водене на общо разбираем здравословен начин на живот.
Може да се смята, че теоретично рискът от субарахноидален кръвоизлив може да бъде намален чрез редовно изобразяване на главата, което би направило възможно разпознаването на съществуването на интрацеребрални аневризми при пациентите. Подобна процедура обаче - поради факта, че тези промени са просто редки при хората - не се счита за оправдана.
Тестове, насочени към откриване на възможни аневризми - ако изобщо - могат да бъдат разгледани при хора, които страдат от някои заболявания, в хода на които има определено повишена склонност към появата им. Пример за такова заболяване е наследственото автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване (ADPKD).
Библиография:
- Lawton M.T., Vates E., Subarachnoid Hemorrhage, N Engl J Med 2017; 377: 257-266
- Лох Макдоналд Р., Спонтанен субарахноидален кръвоизлив, Семинарът на Lancet, том 389, брой 10069, p655-666, 11 февруари 2017 г.
- Тибор Бецке, Субарахноидален кръвоизлив, 2018, Medscape; онлайн достъп: https://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview
