Медиастинит: причини, симптоми, лечение

Медиастинитът е сериозно, често фатално състояние в гърдите. Въпреки факта, че се случва спорадично, той изисква специално внимание и решителни терапевтични действия. Какви са причините и симптомите на медиастинит? Как се лекува?

Медиастинитът е сравнително рядък. Данните показват, че има само няколко случая годишно на специализиран център.
Поради разнообразната етиология и протичане можем да различим няколко клинични форми. Инфекциозният медиастинит се разделя на:

• остър медиастинит - може да бъде ограничен (медиастинален абсцес), да се разпространява в дадено отделение или да протича като низходящ некротизиращ медиастинит
• хроничен медиастинит

Медиастинит: причини

Най-честата причина за остър медиастинит е перфорация (перфорация) на хранопровода (90%). Езофагусът се уврежда от различни механизми. Езофагусът може да перфорира в резултат на:

• ятрогенно увреждане - обикновено усложнение на езофагоскопията, т.е. ендоскопска процедура, чиято задача е да изследва хранопровода; самото усложнение е рядко и честотата му не надвишава 0,5%
• Синдром на Boerhaave - спонтанно разкъсване на хранопровода, причинено от повишено налягане в хранопровода; е свързано с появата на интензивно повръщане, най-често след пиене на алкохол
• поглъщане на чуждо тяло (включително след поглъщане на корозивни вещества)
• травма - обикновено от проникващ характер

Рискът от медиастинално възпаление също е свързан със сърдечната хирургия. Обикновено се свързва със стернотомия на средната линия - класически хирургичен достъп при сърдечни процедури. Факторите, увеличаващи риска от това усложнение преди операцията, включват:

1. по-възрастна възраст
2. затлъстяване
3. големи гърди
4. диабет
5. стероидна терапия
6. ХОББ
7. състояние след лъчетерапия

Острият медиастинит може да бъде усложнение на инфекции, засягащи главата и шията (низходящ некротизиращ медиастинит). Те могат да се разпространят по пътя, наред с други устната кухина около гърлото през анатомични пространства, например след гърлото пространство. Най-често срещаните първични огнища са одонтогенните инфекции. Други потенциални причини могат също да включват: перитонзиларен абсцес, отит на средното ухо, възпаление на слюнчените жлези или възпаление на лимфните възли на врата.

Медиастинитът може да възникне и при непрекъснато разпространение на инфекцията. Източникът може да бъде например:

• емпием на плеврата
• възпаление на ребрата, гръбначния стълб, гръдно-ключичната става
• абдоминални абсцеси

Хроничният медиастинит се характеризира с различна етиология. Той може да бъде първичен или вторичен спрямо съществуващ възпалителен процес. Хроничният инфекциозен медиастинит се причинява от бактериални и гъбични микроорганизми. Туберкулозни инфекции (Mycobacterium tuberculosis) и хистоплазмоза (Хистоплазма капсулатум), които са причина за т.нар грануломатозно възпаление. Пътят на хроничното възпаление може да бъде процес на фиброза, водещ до опасни последици. Той може също да бъде идиопатичен и да съществува едновременно с други заболявания, свързани с прогресираща фиброза, включително с ретроперитонеална фиброза или гуша на Ридел.

Медиастинумът е пространството между двата бели дроба. Отпред те са ограничени от задната повърхност на гръдната кост, а отзад от гръбначния стълб. Обикновено ги разделяме на горно и долно медиастинум, в което можем да различим предния, средния и задния медиастинум. Тук има жизненоважни органи, като сърце, големи съдове, трахея, бронхи, хранопровод, диафрагмен нерв и др. Лесно е да си представим колко опасно може да бъде възпалението в тази област.

Медиастинит: симптоми

Основните симптоми на острия медиастинит включват:

• болка в гърдите (може да се увеличи при кашлица и дишане)
• нежност около гръдната кост и ребрата
• треска
• тахикардия - повишен сърдечен ритъм
• tachypnoe - учестено дишане

Симптомите на пациента имат силна връзка с причината. В случай на перфорация на хранопровода, при натискане на шията и надключичната област могат да се появят пращене. Това е признак на хиподермичен пневмоторакс - наличие на въздух под кожата на шията. Най-често това е естествена последица от медиастиналния пневмоторакс (причинен от въздуха, постъпващ в медиастинума от хранопровода). Низходящият некротизиращ медиастинит може да бъде придружен от симптоми на инфекция в областта на главата и шията, като тризъм, зъбобол, затруднено преглъщане или подуване и зачервяване в областта на шията. Хроничното възпаление обикновено е леко симптоматично. Само обширен процес и последваща фиброза могат да доведат до:

• стесняване на дихателните пътища - задух, хрипове, стридор
• синдром на горната куха вена
• стриктури на хранопровода - затруднено преглъщане
• стеноза на митралната клапа и белодробните вени

Най-опасното усложнение на острия медиастинит е септичният шок, който причинява относително висока смъртност.

Медиастинит: диагноза

В допълнение към медицинската история и симптомите, които могат да показват медиастинит, много важна роля играят образните тестове - рентгеновата и компютърната томография. Характерна находка е разширяването на медиастинума с наличие на газове и течности. В случаи, причинени от перфорация на хранопровода, може да се появи пневмоторакс, подкожен емфизем и дори пневмоторакс. Необходимо е да се използват ендоскопски изследвания - езофагоскопия в случай на перфорация на хранопровода и бронхоскопия, когато има съмнение за увреждане на дихателните пътища. Контрастният тест на хранопровода също може да бъде полезен (важно е да не се използва баритова пулпа за теста!). Процесът, отговорен за хроничния медиастинит, изисква медиастиноскопия (инвазивно изследване на съдържанието на медиастинума) и събиране на материал за хистопатологично изследване, наред с други. с цел да се изключи неопластичен процес.

Медиастинит: лечение

Лечението на медиастинит зависи до голяма степен от причинителя. В случай на възпаление в резултат на перфорация на хранопровода е необходим ремонт. Във всеки случай на увреждане на гръдната част на хранопровода е необходимо да се постави сондаж и да се аспирира стомашното съдържимо, както и широкоспектърна антибиотична терапия.

Прилаганият метод на лечение зависи от общото състояние на пациента, степента и мястото на нараняването и времето, изминало от перфорацията.

Хирургичното лечение на перфорация на хранопровода може да се състои в неговото първично зашиване, използвайки класически или торакоскопски достъп, или секционна резекция и реконструкция с използване на "вложка" от част от стомаха или червата. Ендоскопските методи - поставяне на саморазширяващи се стентове - също се използват при доставката на перфорация (главно ятрогенна). В изключителни, спорадични случаи е възможно да се използва консервативно лечение - антибиотична терапия и парентерално хранене.

Основните елементи на лечението на медиастинита, което е усложнение на инфекцията в главата и шията, включват, освен използването на антибиотици, елиминиране на първичната лезия (например екстракция на зъб, дренаж на абсцес) и дрениране на фасциалните пространства на шията и медиастинума.
Лечението е много трудно в случай на хронично фиброзиращо възпаление. Често се свежда до подобряване на качеството на живот и минимизиране на симптомите чрез премахване на последствията от фиброзния процес - стесняване на хранопровода, дихателните пътища или големите съдове.