Острият коронарен синдром е клиничен симптоматичен комплекс, причинен от внезапно намаляване на притока на кръв в коронарните артерии, който е отговорен за снабдяването на сърцето с кислород и хранителни вещества. Следователно, исхемията в сърдечния мускул може да доведе до неговата некроза, т.е. сърдечен удар. Какви са причините и симптомите на ОКС?
Съдържание
- Остър коронарен синдром - симптоми
- Остър коронарен синдром - диагностика
- Остър коронарен синдром - лечение
- Остър коронарен синдром - първа помощ
- Усложнения на острите коронарни синдроми
- Остър коронарен синдром - прогноза и рехабилитация
Острите коронарни синдроми (ОКС) са една от проявите на широко разбраната исхемична болест на сърцето, свързана с патологични промени в артериите на сърцето, т.е. заболяване на коронарната артерия. В допълнение към острата коронарна артериална болест можем да различим и стабилни коронарни синдроми. Както подсказва името, това разделение се дължи главно на различната динамика на курса. Повече от 98% от коронарната болест на сърцето се причинява от атеросклероза.
Атеросклерозата е хронично възпалително заболяване на артериите, водещо до образуването на т.нар атеросклеротични плаки в стените им. Зрялата плака се състои от обвивка, изградена от мускулни клетки и колаген, и липидна сърцевина. Те водят до стесняване на лумена на артериите.
Атеросклерозата в коронарните артерии може да ограничи притока на кръв, което в състоянията на повишено търсене на кислород на сърдечния мускул, напр. По време на тренировка, може да доведе до исхемия, проявена от болка в гърдите.
Описаният механизъм е причина за стабилна ангина пекторис (или ангина пекторис), която е стабилен коронарен синдром.
ОКС от своя страна най-често се причинява от разкъсване на атеросклеротичната плака и внезапна обструкция на коронарната артерия. Ограничаването на потока може да бъде причинено от емболичен материал от фрактура на плака или от тромбоза, която се развива въз основа на фрактурата.
Причините за остри синдроми са по-често т.нар нестабилни плаки. Те може да са малки и да не причиняват симптомите на стабилна стенокардия, но да имат тънка обвивка и относително голяма сърцевина, което ги прави по-податливи на счупване.
Тромбозата, която се натрупва в артерията, не трябва да запушва напълно нейния лумен. Ефектите също до голяма степен зависят от местоположението му в коронарната циркулация. В резултат на това хората, засегнати от такова събитие, представляват хетерогенна група пациенти и острите коронарни синдроми могат да бъдат разделени на:
- нестабилна ангина (UA) - увреждането на плаката причинява нарушен поток в коронарната артерия, но тя не е напълно затворена
- миокарден инфаркт без елевация на ST сегмент - NSTEMI - може да е последица от UA, но в този случай миокардните клетки вече са повредени поради исхемия;
- миокарден инфаркт с елевация на ST сегмент - STEMI - тромб върху счупена плака обикновено напълно затваря лумена на артерията, което води до некроза на миокарда
Острият коронарен синдром може да се появи както при човек с вече съществуващи коронарни проблеми, така и да представлява първата проява на исхемична болест на сърцето, която изисква хронично лечение.
Редки, неатеросклеротични причини за миокарден инфаркт са всяко състояние, което може да наруши баланса между нуждата на сърцето от кислород и по друг начин да ограничи потока в коронарните артерии. Те включват:
- сърдечни дефекти (стеноза или аортна регургитация)
- отравяне с въглероден окис
- сепсис
- дълбока анемия
- хипертонична криза
- продължителна хипотония
- криза на щитовидната жлеза
- Сърдечна аритмия
- запушване
- употребата на кокаин и много други.
Остър коронарен синдром - симптоми
Основният и най-чест симптом е болката в гърдите. Обикновено е смачкване, изстискване, въпреки че понякога може да бъде бодливо.
Болката обикновено се намира зад гръдната кост и може да излъчва характерни - най-често в долната челюст, лявото рамо и горната част на ръката. Появява се внезапно и продължава обикновено над 20 минути. Сублингвално приложение на нитроглицерин не облекчава симптомите.
Тези характеристики разграничават инфарктната болка от стабилната ангинална болка.
За разлика от инфаркта, болката се причинява от физическо натоварване (или тежък стрес) и продължава до няколко минути - тя отшумява в покой или след приложение на нитроглицерин.
Клиничната практика ясно показва, че симптомите на острия коронарен синдром не винаги трябва да съставляват такава сугестивна, очевидна картина.
Например при пациенти в напреднала възраст или пациенти с диабет болката може да бъде по-малко силна или изобщо да липсва. Симптомите, придружаващи инфаркт, могат да включват:
- слабост, бледа кожа и повишено изпотяване
- сърцебиене (причинено от синусова тахикардия или исхемични аритмии)
- задух (може да е единственият симптом на ОКС, съставляващ т. нар. "маска" на болката; може да е резултат от нарушена функция на лявата камера и белодробен оток в резултат на обширен инфаркт; може да бъде придружен от изплюване на пенест, с цвят на кръв отделяне)
- болка в горната част на корема, гадене и повръщане (може да се появи особено в случай на инфаркт)
- силен страх и безпокойство
Остър коронарен синдром - диагностика
Диагнозата на ОКС се определя преди всичко от симптомите, съобщени от пациента, но се провеждат допълнителни тестове, за да се провери подозрението.
Ключовият фактор тук е електрокардиографски тест или EKG. Рутинно се извършва от повикан екип за спешна медицинска помощ.
Характерна особеност на „инфарктната ЕКГ“ е т.нар Вълна на Парде, т.е. издигане на сегмента на ST (оттук и терминът STEMI инфаркт). Тази картина се различава от тази, наблюдавана при UA или NSTEMI инфаркт.
Тълкуването на записа на ЕКГ обаче не винаги е толкова просто. Записът по време на инфаркта може да претърпи специфични промени с течение на времето - инфарктът еволюира, поради което заловените промени могат да бъдат по-малко характерни. Това често изисква тестване да се повтаря на интервали.
Струва си да се отбележи, че в голяма част от случаите на нестабилна стенокардия и инфаркт на NSTEMI, записът на ЕКГ в покой може да е правилен.
Допълнителен преглед може да бъде и образен тест като ултразвук на сърцето, т.е. сърдечен ECHO. Може да визуализира аномалии на миокардното свиване, причинени от исхемия и некроза.
Много важен тест, извършен в случай на остри коронарни синдроми, е лабораторното определяне на сърдечните тропонини. Тропонините са протеини, открити в клетките на сърдечния мускул, които играят незаменима роля в неговото свиване.
Некрозата, причинена от исхемия, причинява значително повишаване на нивата им в кръвта. Именно наличието на „положителни“ тропонини - маркери на миокардната некроза ни позволява да определим острия коронарен синдром като инфаркт (при нестабилна стенокардия сърдечните тропонини са под долната граница на нормата).
Концентрацията им започва да се увеличава едва около 3 часа след затварянето на артерията. Следователно е важно да се направят две или повече определяния, които могат да покажат характерната динамика на растежа.
Остър коронарен синдром - лечение
Основата на лечението на ОКС в момента е коронарната ангиография и PCI (PCI). перкутанна коронарна интервенция), т.е. перкутанна коронарна интервенция. Коронарографията (или коронарната ангиография) е инвазивен метод за изобразяване на коронарните артерии.
Състои се от въвеждане на специални катетри през бедрените или радиалните артерии, които прилагат контрастно вещество към коронарните артерии. Рентгеновото наблюдение на сърцето дава възможност за динамично изображение на коронарната циркулация, което позволява локализирането на стриктури и препятствия. PCI включва няколко процедури:
- перкутанна коронарна ангиопластика (PTCA) със или без имплантация на стент
- и в момента се използва по-рядко при специфични показания: рязане на атеректомия, ротааблация и интраваскуларна брахитерапия.
PTCA се основава на възстановяването на полученото стесняване на артерията с перкутанен балон, а в следващия етап на поставяне на стент - специална мрежеста намотка, която се използва за увеличаване и поддържане на проходимостта на коронарната артерия.
Все по-често стентирането се извършва директно - без предварително разширяване. Понастоящем стентирането е най-често срещаният и ефективен метод на PCI при остри коронарни синдроми, както и при стабилна стенокардия.
Всеки пациент, диагностициран с остър коронарен синдром на елевация на ST-сегмент (STEMI) въз основа на симптоми и ЕКГ, трябва да бъде транспортиран до инвазивното кардиологично звено възможно най-скоро за спешна първична PCI. Ситуацията е различна при пациенти с нестабилна стенокардия (UA) и ACS NSTEMI.
Стратегията за лечение и спешността на процедурата зависят, наред с другото:
- състоянието на пациента
- динамика на измененията на тропонина
- EKG
- изображение на сърцето в ECHO и др.
Алтернатива на перкутанните коронарни интервенции при STEMI (изключително) е фибринолитичната терапия, която се състои в интравенозно приложение на лекарства, предназначени да "разтворят" съсирека, образуван върху спуканата атеросклеротична плака.
Това лечение обаче е по-малко ефективно и крие по-висок риск от усложнения - по-специално тежко кървене. Въпреки това, благодарение на добре организираната мрежа от 24-часови лаборатории по хемодинамика, фибринолитичното лечение на миокарден инфаркт е изместено на марж в Полша.
Остър коронарен синдром - първа помощ
Когато обсъждаме темата за острите коронарни синдроми, струва си да отделим няколко думи на основните принципи на доболничното лечение на миокарден инфаркт.
- НАЙ-ВАЖНОТО: при силна болка в гърдите пациентът (или някой от околната среда) трябва незабавно да се обади на линейка - 112 или 999
- пациентът трябва да легне в полуседнало положение (с леко повдигнат торс), осигурявайки дихателен комфорт - напр. разкопчайте яката на ризата, отворете прозореца
- можете да прилагате препарат, съдържащ ацетилсалицилова киселина в доза 150-325 mg (за предпочитане под формата на таблетка без покритие; трябва да я дъвчете)
- при лице, на което е предписан сублингвален препарат на нитроглицерин за временно облекчаване на коронарните оплаквания при стабилна форма на заболяването, може да се приложи единична доза, без облекчаване на болката в рамките на 3-5 минути или нейното усилване трябва да доведе до незабавно извикване на линейка, ако не е направено преди това
ВНИМАНИЕ! Индуцираната, задължителна кашлица в случай на съмнение за инфаркт е неоснователна.
ВНИМАНИЕ! ACS може да доведе до сърдечен арест! Загубата на съзнание и загуба на въздух задължава хората около вас да започнат CPR (кардиопулмонална реанимация).
Усложнения на острите коронарни синдроми
Острите коронарни синдроми крият риск от усложнения. Рискът от усложнения, които са опасни за здравето и живота, се дължи особено на STEMI инфаркт. Най-опасните от тях включват
- остра сърдечна недостатъчност под формата на белодробен оток или дори кардиогенен шок (предполага се, че може да възникне, когато инфаркт засяга> 40% от вентрикуларната мускулна маса)
- исхемичен рецидив / реинфаркт
- механични усложнения в сърцето: разкъсване на папиларен мускул, разкъсване на междукамерната преграда или свободната стена на сърцето (тези усложнения са редки; честотата им варира от 1-2%)
- сърдечни аритмии, най-опасната от които е камерно мъждене (15-20% от пациентите със СТЕМИ), което всъщност е състояние на внезапен сърдечен арест, изискващ CPR. VF се свързва с висока смъртност и значително влошава дългосрочната прогноза
- сърдечна аневризма
Остър коронарен синдром - прогноза и рехабилитация
Преживяването на остър коронарен синдром е свързано с повишен риск от смъртност в ранния период след инцидента и влошава дългосрочната прогноза. Няма съмнение колко важно за ранна и късна прогноза е бързата диагностика и провеждането на лечението.
Въпреки това правилното управление след коронарен инцидент е важно. Ролята на нефармакологичното лечение, насочено към инхибиране на прогресията на атеросклерозата, което е свързано с намаляване на сърдечно-съдовия риск, не може да бъде надценена. Основните му предположения са:
- отказване от тютюнопушенето (активно и пасивно) - рискът от повторно коронарно събитие спада с 50% една година след отказването от тютюнопушенето!
- отслабване
- въвеждане на диета - пациентите след ОКС трябва да се възползват от диетична консултация; основните принципи са: качествена промяна в храната (ядене на повече зеленчуци и плодове, пълнозърнест хляб, риба, постно месо), увеличаване на консумацията на моно- и полиненаситени мазнини за сметка на намаляване на наситените и транс-мазнини, ограничена консумация на готварска сол
- увеличаване на физическата активност - особено се препоръчват аеробни упражнения с умерена интензивност за 30 минути, поне 5 пъти седмично
След инфаркт пациентът се подлага на сърдечна рехабилитация. Първият му етап се провежда в болнична обстановка. Вторият етап може да се проведе в стационарни условия - в рехабилитационна болница, сърдечно-рехабилитационни отделения или амбулаторно, т.е.в дневните отделения.
Той обхваща мултидисциплинарни дейности, включително оптимизиране на фармакологичното лечение, обучение на пациента в областта на нефармакологичното управление и създаване на оптимални, индивидуално пригодени програми за упражнения.
