Пренаталната хирургия е сравнително млада област на медицината. Целта му е да оперира плода вътре в бременната матка. Такива лечения спасяват живота му или му дават шанс да избегне тежко увреждане след раждането. Има само няколко вида медицински състояния и вродени дефекти, които могат да бъдат лекувани с техники за пренатална хирургия. Изборът на този метод на лечение изисква баланс на потенциалните ползи за плода и риска от усложнения всеки път. Как се извършва вътрематочната хирургия? В кои случаи са посочени? Какви са усложненията?
Пренаталната хирургия или феталната хирургия е сравнително млад клон на медицината. Първите пренатални хирургични процедури са извършени върху животински плодове. Те позволиха първоначалното развитие на хирургични техники, които след това бяха използвани при лечението на човешки плодове.
Първата успешна вътрематочна операция е извършена от д-р Майкъл Харисън през 1981 г. в Калифорния. Процедурата се състоеше от имплантиране на специален катетър (т.нар. Везико-амниотичен шънт), позволяващ изтичането на урина в плода с вродена хидронефроза.
Оттогава се наблюдава интензивно развитие и усъвършенстване на хирургичните техники, което позволява да се получат все по-добри резултати, като същевременно се намалява рискът от усложнения.
Списъкът с болести, при които използването на пренатална хирургия е свързано с подобрена прогноза, също постепенно се разширява в сравнение със започването на лечение само след раждането на детето.
Развитието на феталната хирургия върви ръка за ръка с непрекъснатото усъвършенстване на методите за пренатална диагностика. Наличието на по-добри и по-добри образни техники на плода дава възможност за ранна и точна диагностика на фетални заболявания.
Развитието на пренаталната диагностика позволява постепенно въвеждане на критерии за разграничаване на онези случаи, при които вътрематочната намеса е от полза.
Пренатална хирургия: показания за лечение
В момента повечето фетални заболявания се диагностицират по време на пренатални прегледи. Трябва обаче да сте наясно, че само някои от тях могат и трябва да бъдат лекувани с техники за пренатална хирургия.
Вътрематочна интервенция се предприема само когато дава шанс за постигане на по-добри резултати от прилагането на постнатална терапия.
И така, какви заболявания са включени в критериите за включване за този вид терапия?
- Ниска вода
Твърде малкото околоплодна течност е индикация за една от по-опростените процедури за пренатална хирургия, т.нар амниална инфузия. Състои се в пробиване на околоплодната кухина със специална игла и прилагане на подходящо количество заместителна амниотична течност.
По този относително лесен начин е възможно да се предотвратят сериозните ефекти на олигохидрамниона, които включват напр. белодробна хипоплазия (недоразвитие).
Тази процедура е само вид симптоматично лечение, но позволява удължаване на бременността и увеличава шанса за правилно развитие на плода.
- Дефекти на нервната тръба
Един от най-честите дефекти в пренаталната хирургия е менингеалната херния, следствие от спина бифида. При това състояние гръбначният стълб не е затворен, оставяйки гръбначния мозък открит и изложен на околоплодните води.
Последиците от дефекта са много сериозни - те включват, наред с други хидроцефалия, парализа, нарушения на нервната система.
Затварянето на цепнатината се извършва както на отворената матка, така и с помощта на ендоскопски техники (вж. Раздел 3). Прогнозата след операцията зависи от местоположението на хернията и степента на увреждане на гръбначния мозък. Трябва да знаете, че въпреки че подобна операция намалява ефектите от развитието на дефекта, тя не гарантира пълно възстановяване.
- Сърдечни дефекти
По-голямата част от вродените сърдечни дефекти изискват операция само след раждането на бебето. Изключенията за пренатална хирургия включват, но не се ограничават до, клапни дефекти като тежка белодробна или аортна стеноза. Операцията е да се разширят с помощта на стентове - малки тръбички, които позволяват на кръвта да тече.
- Дефекти на пикочната система
Обструктивната уропатия е състояние, при което изтичането на урина е блокирано. Това води до задържане на урина в бъбреците (хидронефроза) и олигохидрамнион (тъй като околоплодната течност се образува от феталната урина). Хирургична процедура, включваща имплантиране на везико-амниотичен катетър, позволява изтичане на урина и предотвратява увреждането на бъбреците.
- Вродена кистозна аденоматоза на белите дробове
Този дефект със сложно име е образуването на големи кисти в белите дробове, компресиращи нормалния паренхим и инхибиращи физиологичното им развитие. Вътрематочното лечение включва имплантиране на катетър (подобно на предишния раздел), което позволява изтичането на съдържанието на кистата в амниотичната кухина. След това белият дроб получава допълнително пространство, разширява се и може да продължи да се развива.
- Диафрагмална херния
Развитието на диафрагмална херния води до изместване на коремните органи през отвора в диафрагмата към гръдния кош. Има натиск върху сърцето, медиастиналните структури и пространството, където трябва да се развият белите дробове.
Пренаталното лечение на този дефект включва поставяне на надут балон в трахеята, който блокира изтичането на течност в белите дробове. Благодарение на задържането си, белите дробове увеличават обема си, имат шанс да "отблъснат" коремните органи и имат по-голям шанс за правилно развитие.
- Тумори
Пренатални операции за отстраняване на тумори се извършват, когато заплашват нормалния ход на бременността или живота на плода. Това е сравнително рядка ситуация.
Най-често оперираните тумори са сакрални тератоми. Характерната им характеристика е богата васкуларизация. Голямото количество кръв, изпомпвана в туморните съдове, поставя допълнително бреме върху сърцето на плода и в краен случай може да доведе до циркулаторна недостатъчност. Такива случаи изискват хирургично отстраняване на тумора.
- Синдром на околоплодната лента
Синдромът на амниотичната лента крие риск от сериозна деформация и дори ампутация на цели крайници или техните дистални фрагменти. Това е мястото, където фрагменти от околоплодната мембрана се обвиват около части от плода. Техниките за пренатална хирургия позволяват лентите да се режат и премахват, като същевременно позволяват на плода да се развива правилно.
- Вътрематочни кръвопреливания
Даването на кръв на феталната пъпна връв е една от първите пренатални процедури. Основната индикация за вътрематочна трансфузия е хемолитична болест на новороденото, причинена от серологичен конфликт.
Наличната понастоящем диагностика и предотвратяване на серологичен конфликт доведе до намаляване на честотата на вътрематочни кръвопреливания. Въпреки това, те все още остават ефективно лечение за новородена анемия.
- Екипът за кражба
Когато се изброяват индикациите за пренатална хирургия, трябва да се спомене и патологията на бременността с близнаци, наречена синдром на трансфузионна двойка (TTTS).
Това заболяване се развива при еднократна бременност и се състои от нарушения в плацентарната циркулация. Резултатът е прекомерно изтичане на кръв към един от плодовете.
Плодът „реципиент“ получава голям обем кръв, което крие риск от развитие на многоводие и нарушение на кръвообращението. "Дарителският" плод има твърде малко кръв.
Използването на лазерна коагулация (затваряне) на съдови връзки дава шанс за излекуване на двата плода в около 60% от случаите и поне един от тях в над 80%.
Пренатална хирургия - ходът и техниките на лечение
В областта на пренаталната хирургия се разграничават няколко техники за процедурата. Всеки от тях се характеризира с различен спектър на приложение и различен риск от следоперативни усложнения.
Понастоящем се наблюдава тенденция към отказ от обширни хирургични процедури и все по-голямо ударение върху техниките на фетоскопска и минимално инвазивна хирургия. Основните процедури за фетална хирургия включват:
- Операции на отворената матка
Първите пренатални хирургични процедури са извършени след лапаро- и хистеротомия (прерязване на коремната стена и матката) на бременната жена.
След достъп до плода е извършена процедурата, след което липсващата околоплодна течност е заменена, матката е зашита и коремната стена е затворена. Това беше обширна операция с риск от няколко значителни усложнения. В момента този тип процедури се извършват все по-рядко и постепенно се заменят с по-малко инвазивни техники.
Основните проблеми, свързани с този вид операция, включват значително увеличаване на риска от преждевременно раждане и необходимостта от извършване на цезарово сечение (както по време на раждането след раждането, така и всички следващи). Операциите, изискващи хистеротомия, обикновено се извършват между 20-та и 30-та седмица от бременността.
- Фетоскопска хирургия
Пред лицето на обхвата и риска от усложнения при отворени маточни процедури се търсят нови, по-малко инвазивни хирургични техники.
Технологичното развитие позволи да се разработят методи за фетоскопска хирургия, т.е. ендоскопска хирургия на плода. Те правят възможно извършването на процедури, като се използват специални спекули, вкарани в корема на майката.
Плодът се визуализира чрез комбинация от изображения от камери, монтирани в края на спекулата и допълнителни изгледи от ултразвуковата машина.
Фетоскопската хирургия е свързана с по-нисък риск от преждевременно раждане и периоперативна инфекция.
Също така позволява на бременна жена да се възстанови по-бързо.
Тази техника изисква присъствието на подходящо квалифициран персонал.
Трябва също да знаете, че не всички дефекти могат да бъдат коригирани ендоскопски. Понастоящем едно от най-честите приложения на фетоскопската хирургия са плацентарните аномалии в кръвообращението (например синдром на кражба - виж точка 2).
- Иглени техники
Най-малко инвазивните процедури са интервенциите, извършвани с игла, под постоянен контрол на образни тестове (обикновено ултразвук). Тази техника се използва, наред с други. за събиране или приложение на амниотична течност (амниоцентеза / амниоцентеза) и за вътрематочно кръвопреливане.
Пренатална хирургия - какво следва?
Пренаталната хирургия е единствената интервенция, която позволява пълно възстановяване на плода само в няколко случая. Много по-често вътрематочната хирургия е първият от много етапи на лечението.
Основната цел на пренаталните процедури е да се даде възможност за раждане на бременността и да се подготви плода за следващите етапи на терапията.
Добър пример са дефектите на пикочната система, при които пренаталното имплантиране на везико-амниотичен катетър е временно решение, позволяващо правилното развитие на бъбреците и предотвратяване на необратими усложнения.
Окончателната корекция на анатомичния дефект, който е причина за нарушенията на изтичането на урина, се прави след раждането.
Пренатална хирургия - ползи срещу риск
Показанията за пренатална хирургия, изброени в точка 2, предполагат широк спектър от приложението й при различни видове вродени заболявания. Трябва обаче да знаете, че само някои от случаите дефекти могат да бъдат оперирани вътрематочно.
Решението за квалификация за такава процедура се взема от екип от специалисти (гинеколог-акушер, неонатолог, генетик, анестезиолог) в тясна консултация с майката на детето.
Безопасността и защитата на здравето на бременната жена винаги е приоритет. Необходимо е задълбочен анализ на риска от възможни усложнения както при продължаващата, така и при бъдещата бременност.
Специален проблем е също прилагането на техниките за пренатална хирургия при младежки дефекти, където определянето на допустимата граница на риска може да бъде много трудно решение.
Бъдещето на пренаталната хирургия
Прогресивното развитие на пренаталната хирургия поражда въпроси за бъдещето и посоката на неговото развитие. Ще се извършват ли операции на плода в някоя полска болница? Какви са шансовете все повече състояния и вродени дефекти да се класират за такива лечения?
Напредъкът на хардуера и технологиите е много бърз. За да можем да използваме напълно този потенциал, е необходимо обаче да се подходящи финансови разходи и постоянно подобряване на квалификацията на медицинския персонал. Също така има нужда от висококачествени клинични изпитвания, които определят стандартите за използване на пренатална хирургия при специфични групи заболявания.
Въпреки технологичния напредък, вземането на решения за хирургично пренатално лечение изисква голяма предпазливост и предпазливост. Все още се търсят начини за избягване на най-честото усложнение на тези процедури, което е преждевременно раждане.
Докато не бъдат разработени напълно ефективни методи за нейната профилактика, използването на пренатална хирургия ще остане (с малки изключения), ограничено до лечението на летални дефекти.
Най-големите перспективи за развитие се наблюдават при минимално инвазивни техники, ограничаващи риска както от майчини, така и от фетални усложнения.
Библиография:
- Хирургия на човешкия плод: бъдещето, Alan W. Flake, The Journal of Physiology, том 547, февруари 2003 г., страници 45-51
- Напредък в хирургията на плода, D. A. L. Pedreira, Айнщайн (Сао Пауло) том 14 № 1 Сао Пауло януари / март. 2016 г.
- „Пренатална терапия - съвременни възможности“ Krzysztof Preis, https://podyawodie.pl
- Вътреутробна хирургия - съвременно състояние - част II, Piotr Wójcicki, Piotr Drozdowski, Karolina Wójcicka, Med Sci Monit, 2011; 17 (12): RA262-270
Прочетете още статии от този автор
