Синдром на лизис на рак или синдром на лизис на тумор

Синдромът на туморен лизис (TLS) или синдром на туморен лизис е сериозно усложнение на противораковото лечение. Това е специфично съзвездие от метаболитни нарушения, резултат от бързото разграждане на раковите клетки. Това е спешно състояние, което изисква интензивно лечение. Какво точно е TLS? Кога рискът му е най-голям и може ли да се предотврати?

Синдром на туморен лизис (TLS) синдром на туморен лизис), в противен случай синдромът на туморен лизис обикновено се появява в първите дни след започване на химиотерапията. Именно включването на цитостатични лекарства е най-често свързано с появата му. Трябва обаче да се помни, че разграждането на тумора може да възникне и след лъчетерапия или, в много редки случаи, спонтанно, дори преди лечението.

Синдромът на туморен лизис се отнася главно до тумори, характеризиращи се с бърза пролиферация и следователно висока чувствителност към химиотерапия. Такива характеристики са особено характерни за туморите на хемопоетичната система. Рискът е най-висок при остри левкемии и агресивни лимфоми (по-специално Бъркит или В-лимфобластен лимфом). По време на лечението на някои солидни новообразувания може да възникне TLS, но тези случаи са много по-редки.

Синдром на туморен лизис: симптоми

TLS се причинява от противораково лечение и най-често се появява до 3 дни след началото му. Некрозата на туморните клетки освобождава техните йони и отпадъчни продукти в кръвта. Бързото повишаване на концентрацията им в кръвта, което надвишава регулаторния и отделителния капацитет на бъбреците, води до сериозни нарушения. Най-важните от тях са:

• хиперкалиемия - повишени нива на калий
• хиперурикемия - повишени нива на пикочна киселина
• хиперфосфатемия - високи нива на фосфат, с последващо намаляване на калция - хипокалциемия

Хиперкалиемията често е първият маркер на лизиса на тумора при лабораторни изследвания. Това може да се случи в рамките на часове след започване на лечението. Калият е основният вътреклетъчен йон - концентрацията му е 40 пъти по-висока, отколкото в извънклетъчното пространство. Най-големият риск, свързан с бързото освобождаване на големи количества от него, е сърдечните аритмии, включително внезапно спиране на сърцето. Други симптоми на хиперкалиемия включват: мускулна слабост и парализа, сензорни нарушения и нарушено съзнание.

Струва си да се помни, че освен явна клинична проява, синдромът на туморен лизис може да се появи и като латентна форма, чиято диагноза е възможна само въз основа на лабораторни тестове.

Хиперурикемията от своя страна е основната причина за остра бъбречна недостатъчност при TLS. Пикочната киселина е крайният продукт на метаболизма на пурина в черния дроб. Пуриновите основи са компоненти на нуклеиновите киселини - ДНК и РНК. Тяхното излишък в резултат на разграждането на туморните клетки води до повишаване нивата на пикочна киселина в кръвта. Това е слаба киселина с тесен диапазон на разтворимост, поради което може да се утаява, особено при кисело рН на урината. Кристалите на пикочната киселина могат да блокират бъбречните каналчета и да доведат до остро увреждане на бъбреците. Тогава симптомите на пикочната система могат да включват: олигурия, колики или хематурия.

Друга причина за остра бъбречна недостатъчност е тубулната обструкция поради натрупването на кристали калциев фосфат в резултат на хиперфосфатемия. Утаяването на фосфати води до последващо намаляване на нивата на калций. Хипокалциемията е свързана със симптоми на тетания (прекомерно свиване на мускулите), повръщане, спазми в коремната болка, гърчове.

Как може да се предотврати синдромът на лизис на рак?

Условието за прилагане на подходяща TLS профилактика е да се оцени рискът от появата му и да се избере група пациенти, особено изложени на риск от това усложнение. Характеристиките на самата неоплазма, като нейния тип, маса на тумора и висока динамика на растеж, са от особено значение за оценката на риска. Полезен маркер е измерването на плазмената активност на LDH (лактат дехидрогеназа - ензим, който попада в кръвния серум в резултат на клетъчна смърт).

Клиничното състояние на пациента е също толкова важно. За да се избегне остро увреждане на бъбреците, е необходимо да се елиминират максимално всички фактори, които нарушават тяхната функция, преди започване на химиотерапия. Те включват: дехидратация, прием на невротоксични лекарства и предишна бъбречна недостатъчност.

Следователно пациентите могат да бъдат разделени на пациенти с висок, междинен и нисък риск от синдром на лизис на тумора. Тази класификация зависи, наред с други, от честота на мониторинг на лабораторните параметри (особено тези, които оценяват бъбречната функция, нивата на електролитите и пикочната киселина) и интензивността на превантивните мерки.

Най-съществената част от превенцията на TLS е интензивната хидратация, която позволява ефективното отделяне на калий, пикочна киселина и фосфат с урината. При пациенти с висок риск е необходим интравенозен прием на течности 1-2 дни преди започване на лечението. Той трябва да осигурява обем на отделената урина (диуреза) над 3 литра на ден. Може да са необходими диуретици за форсиране на диуреза (напр. При пациенти с бъбречна недостатъчност).

Друга цел е да се намалят нивата на пикочната киселина, за да се предотврати възможна нефропатия на пикочната киселина. Основното лекарство е алопуринол. Той действа, като блокира ензима ксантиноксидаза и по този начин инхибира производството на пикочна киселина.Прилагането му трябва да започне поне 1-2 дни преди началото на химиотерапията и да продължи 10-14 дни. Сега алтернатива е лекарство от по-ново поколение - расбуриказа. Той окислява пикочната киселина до алантоин, който се разтваря много добре във вода и лесно се екскретира чрез бъбреците. Той има по-бързо начало на действие, по-голяма ефективност и по-добър профил на безопасност.

Допълнителен тип управление, понякога използван в групата на високорисковите пациенти, е да се намали интензивността на първоначалната химиотерапия. По-бавното разграждане на неопластичните клетки позволява по-ефективно адаптиране на бъбречните регулаторни механизми и изхвърляне на метаболитите, преди те да се натрупат и да доведат до увреждане на органи.

Как се отнасяме към TLS?

Ключовата роля на лечението е превенцията и рестриктивното наблюдение на пациентите. Тази процедура е много ефективна, но понякога, въпреки предприетите превантивни мерки, може да се развие пълен екип. Ако е възможно, противораковата терапия трябва да се откаже, докато параметрите се подобрят. Терапевтичните дейности са много сходни с тези, използвани в профилактиката, но се засилват. Те се състоят главно в компенсиране на метаболитните нарушения. Ако тяхната корекция се окаже неефективна и въпреки подходящото лечение се развива остра бъбречна недостатъчност - необходима е бъбречна заместителна терапия, т.е.диализа.