TAVI или транскатетърната аортна имплантация на клапа е инвазивен метод за лечение на аортна стеноза. Кога се използва TAVI? Как се извършва процедурата и какви са нейните усложнения?
TAVI или транскатетърната аортна имплантация на клапа е инвазивен метод за лечение на аортна стеноза (стеноза на аортната клапа). Методът за лечение на аортна стеноза зависи от много фактори, включително тежестта на дефекта, симптомите и съпътстващите заболявания. Има две стратегии за управление: консервативна с периодични прегледи и ехокардиография и инвазивна. Налични са два метода за инвазивно лечение: хирургична смяна на клапа и имплантиране на транскатетърна аортна клапа - TAVI.
Стенозата на аортната клапа или аортна стеноза е сърдечен дефект, при който е трудно кръвта да изтича от лявата камера на сърцето, което кара сърцето да полага повече усилия, за да достави същия обем кръв до съдовете. Причината за това състояние може да бъде дегенерация, ревматично заболяване или вродена бикуспидална клапа. Аортната стеноза е третото най-често срещано сърдечно заболяване и се очаква да засегне 5% от хората на възраст над 75 години. Симптомите може да не са налице в продължение на много години и когато се появят най-често са болки в гърдите, сърцебиене, задух и припадък.
Основният диагностичен метод е ехокардиографията. Индикациите за инвазивно лечение са намаляване на фракцията на изтласкване (под 50%) и така наречената стегната стеноза на клапата, чиито критерии са: площ на клапата под 1,0 cm2, градиент на аортата над 40 mmHg, скорост на потока през клапата над 4 m / s. В допълнение, инвазивно лечение се предприема при наличие на симптоми, наличие на напреднала коронарна болест и необичайни резултати от теста за упражнения. Терапевтичните възможности са: хирургична подмяна на клапата, която е основният метод на терапия в напреднали случаи, и TAVI - сравнително нов метод, провеждан в Полша от 2009 г.
TAVI е метод с доказана ефективност за висок оперативен риск.
Тези процедури трябва да се извършват само в болници с кардиохирургично отделение. Основата за квалификация за процедурата е оценката на екип от експерти - членове на така наречения сърдечен екип (кардиохирург, интервенционен кардиолог, консервативен кардиолог). Те оценяват индивидуалния риск на пациента и техническите възможности на процедурата. TAVI обикновено се извършва при пациенти с тежка, симптоматична аортна стеноза, които според сърдечния екип не отговарят на условията за конвенционална хирургия поради тежки съпътстващи заболявания и висок хирургичен риск, които се оценяват с помощта на скалите mn. в. EuroSCORE или STS. Понастоящем TAVI не се извършва при пациенти с умерен оперативен риск.
Прочетете също: Недостатъчност на аортната клапа - симптоми и лечение Инвазивна кардиология: лечения Пролапс на митралната клапа (синдром на Barlow)TAVI: противопоказания
Има 4 групи противопоказания за TAVI:
Абсолютни противопоказания:
- липса на екип от експерти и кардиохирургично отделение на мястото на процедурата;
- няма потвърждение от екипа от експерти за полезността на TAVI като алтернатива на сърдечната хирургия;
Клинични противопоказания:
- сериозно заболяване на друга клапа, което причинява симптоми и се лекува само чрез операция
- малък шанс за подобряване на качеството на живот поради съпътстващи заболявания;
- много кратка продължителност на живота;
Анатомични противопоказания:
- аортна пръст твърде малка или твърде голяма (29 mm);
- тромб на лявата камера, визуализиран при ехокардиография;
- активен ендокардит;
- аномалии на коронарните артерии и риск от тяхното затваряне по време на операция;
- плаки с подвижни съсиреци във възходящата аорта или в свода;
- поради мястото на достъп: грешен размер на съда, калцификация, извитост;
Относителни противопоказания:
- двулопастна или некалцинирана клапа;
- нелекувана коронарна артериална болест, изискваща интервенционално лечение;
- нестабилно състояние на пациента;
- фракция на изтласкване на лявата камера <20%;
Процедурата TAVI се извършва в хибридна зала, която е комбинация от лаборатория за хемодинамика и операционна зала. Благодарение на това, в случай на сериозни усложнения, това се случва при 1-2% от процедурите, възможно е да се извърши сърдечна операция, без да е необходимо транспортирането на пациента до операционната. TAVI се извършва под местна или обща анестезия, достъпът е през бедрената артерия, рядко сърдечния връх или субклавиалната артерия. Процедурата започва с пробиване както на бедрените артерии, така и на бедрената или югуларната вена (вена, която временно стимулира сърцето). Водачи и катетри се въвеждат през артериите в началния участък на аортата и лявата камера на сърцето, тяхното положение се контролира от скопи (рентгеново изображение в реално време) - със и без приложение на контрастно вещество, както и чрез трансезофагеална ехокардиография. След прецизни измервания се използва балон, за да се разшири стеснената клапа, след което се поставя изкуствената клапа на правилното място, поставена и "опакована" върху катетъра, и се депозира. Последната стъпка в процедурата е контрол на ефекта.
TAVI: усложнения
Основните усложнения, свързани с процедурата, са:
- паравануларна регургитация (12-25%), предимно следа и най-клинично незначителна;
- необходимостта от използване на нов пейсмейкър (до 7-40%);
- съдови усложнения (до 20%);
- удар (приблизително 1-5%);
- аортна дисекция, сърдечна тампонада (приблизително 0,5-3%)
- нарушения на проводимостта - атриовентрикуларни блокове
Годишната преживяемост след TAVI е 60–80% и зависи главно от тежестта на съпътстващите заболявания. Повечето пациенти изпитват значително подобрение в здравето и качеството на живот. Трябва да се помни, че след имплантиране на изкуствена механична клапа, пациентите трябва да бъдат лекувани с антикоагуланти и техният INR да бъде наблюдаван до края на живота им.
Имплантирането на транскатетърна аортна клапа е един от важните методи за лечение на най-честото заболяване на клапата, което е аортна стеноза. Това е съществена алтернатива за пациенти, които поради общото си състояние не отговарят на условията за сърдечна хирургия. Основата за квалификация за TAVI е индивидуална оценка на сърдечния екип, т.е. операционен риск или противопоказания за TAVI. Процедурата не е без усложнения, но най-често подобрява благосъстоянието на пациента.
Библиография:
1. Насоки за управление на клапни сърдечни заболявания за 2012 г. Съвместна работна група на Европейското кардиологично общество (ESC) за управление на клапна сърдечна болест и Европейското дружество на кардиохирурзите и гръдните хирурзи (EACTS)
2. Interna Szczeklik 2016/2017
3. http: //www.osibialystok.pl/dok/mat_konf_gdansk/TAVI-P.Falkowska.pdf
