Доставка в тазовата позиция на плода, не само в седалището

Глутеалната доставка е общото наименование на надлъжна тазова доставка. Говорим за това, когато водещата част не е главата на детето, а задните му части или долните крайници. Проверете какви са причините за положението на таза, какви рискове могат да възникнат при такава бременност и дали е възможно вагинално раждане.

Съдържание

1. Местоположение на таза: видове
2. Тазова позиция: диагноза
3. Тазова позиция: причини
4. Опасности за плода в тазовата позиция
5. Перинатално управление в тазовата позиция
• Външна ротация на плода
• Избор на начин на доставка
6. Ходът на труда от тазовата позиция през природните пътеки

Тазовото раждане на плода е популярно наричано "глутеална доставка", въпреки че е неточно. Глутеалната позиция е една от няколкото позиции, които плодът може да заеме в тазовата позиция.
Тазовата позиция на плода се среща при около 3-4% от ражданията. Обикновено, но не винаги, тазовата бременност се прекъсва чрез цезарово сечение.

Местоположение на таза: видове

В зависимост от това коя част от тялото на детето е водеща, има следните типове положение на таза:

• пълна тазова позиция (5-10% от случаите), при която краката на детето са свити в ханша и коленете, а стъпалата и задните части са водещата част (детето изглежда сякаш седи с кръстосани крака).
• положението на седалището (50-70% от случаите), при което краката на бебето са свити в ханша, а стъпалата са близо до главата (бебето заема положението „сгънато наполовина“). Задната част е водещата част
• позицията на крака (10-30%), при която краката на детето са напълно изправени във всички стави, а краката са водещата част.
• позиция на коляното (приблизително 1%), където краката на детето са свити в коленете и едното или двете колена са водещата част

Тазова позиция: диагноза

Диагнозата на тазовото положение може да бъде поставена от опитен акушер-гинеколог. Външен преглед с помощта на т.нар Хващането на Леополд може да показва наличието на твърда, кръгла структура - главата на бебето - в очното дъно.

Аускултацията на корема със стетоскоп разкрива най-доброто чуваемо сърцебиене на плода над пъпа. Окончателното потвърждение на диагнозата е ултразвуково сканиране (USG).

Тазова позиция: причини

При по-голямата част от бременностите нероденото дете може да се върти свободно до края на втория триместър.

През третия триместър на бременността бебето расте по-голямо и движенията му бавно се ограничават от все по-малко свободно пространство.

Естествено е главата на бебето да се движи към родовия канал. В някои случаи бебето не се позиционира по този начин до последните седмици преди раждането.

След 35 седмици от бременността всяко четвърто дете в тазова позиция се превръща в позиция на главата преди раждането.

Изчислено е, че при приблизително 3-4% от бременностите, детето остава в тазовата позиция по време на раждането.

Точните причини за това положение на плода остават неизвестни в повечето случаи. Изброени са редица майчини и фетални фактори, които могат да увеличат риска от положение на таза. Принадлежат към тях:

• аномалии в структурата на таза на майката (напр. твърде стегнат таз, тумори в тазовата област)
  
  
• дефекти в структурата на матката (напр. миоматоза, маточна преграда)
  
  
• неправилно количество околоплодна течност (както олигохидрамнион, ограничаващ движенията на бебето, така и многоводие, което му дава прекомерно пространство за смяна на позицията)
  
  
• placenta previa, променяща вътрешната форма на матката
  
  
• преждевременно раждане (както споменахме по-рано, колкото по-малко напреднала е бременността, толкова по-голяма е подвижността на плода - в случай на преждевременно раждане, бебето може да не е „в положение на главата“. Недоносените бебета представляват 30% от новородените, родени от тазовата позиция
  
  
• вродени дефекти на плода, което води до промяна на формата на главата
  
  
• многоплодна бременност (при двойна бременност само в 40% от случаите и двата плода са в позиция на главата)

Опасности за плода в тазовата позиция

Вагиналното раждане на плод в тазова позиция е свързано с по-висок риск от усложнения в сравнение с положението на главата.

При този вид труд най-голямата част от тялото на бебето, т.е.главата, се ражда последна. Това крие значителен риск както от нарушения на кръвния поток в пъпната връв.

Случва се главата или рамото на бебето, които се раждат в края, да оказват значителен натиск върху пъпната връв, което намалява количеството кръв, достигащо тялото на бебето и, следователно, причинява хипоксия.

Доставката на глава и рамо често изисква подкрепа или съдействие от квалифициран персонал и е свързана с риск от механични наранявания.

Перинаталните наранявания могат да засегнат както костите на черепа, така и структурите на централната нервна система.

Относително често неврологично усложнение е сплитът на раменния сплит. В случай на преждевременно раждане, рисковете могат да възникнат и от усложнения на недоносеността.

Перинатално управление в тазовата позиция

• Външна ротация на плода

Външната ротация на плода е процедура за завъртане на плода от таза към позицията на главата чрез внимателна манипулация и натиск върху определени зони на корема на майката от опитен оператор.

Проучванията показват, че този метод намалява честотата на цезарово сечение, без да увеличава значително риска от усложнения за плода.

Външното въртене не е особено болезнено, въпреки че понякога може да бъде неприятно.

Извършва се при условията на пълен контрол и наблюдение на състоянието на плода.

Опит за външно кръвообращение може да се направи само около датата на очакваното раждане, когато бременността е определена.

Успешната външна ротация позволява вагинално раждане, докато неуспешният опит за ротация обикновено води до цезарово сечение.

Поради тази причина ротацията се извършва само в заведения с подходящи съоръжения и възможност за бързо транспортиране на бременна жена до операционната в случай на цезарово сечение.

• Избор на начин на доставка

Изборът на метод за доставка изисква разглеждане на много фактори, които могат да повлияят на прогнозата. Понастоящем в развитите страни доставката на плод от тазова позиция се извършва най-често чрез цезарово сечение. В някои ситуации е възможно да има такъв тип вагинално раждане. Факторите, които увеличават шанса за успешно вагинално раждане, включват:

• второ или последващо раждане на майката (в случай на първородни жени не е сигурно, че анатомията на таза ще позволи на бебето да премине през родовия канал. Може да се случи след раждането на краката и торса на бебето главата да се вклини)
• подходяща ширина на таза
• пълна тазова позиция на плода
• прогнозирано тегло на плода между 2500 и 3500 g
• подходяща гестационна възраст (доносена бременност)
• нормални контракции на матката и напредване на раждането
• общо благосъстояние и отсъствие на вродени дефекти на плода

На практика вагинално раждане може да се извърши само със съдействието на персонал с опит в тази процедура. Изисква непрекъснато наблюдение на състоянието на плода и наличието на операционната, ако е необходимо цезарово сечение.

Ходът на труда от тазовата позиция през природните пътеки

Има 3 варианта на вагинално раждане:

• спонтанно раждане, т.е. напълно независимо раждане, което не изисква намеса на акушер-гинеколога
  
  
• ръчно асистирано раждане, състоящо се в спонтанно раждане на новородено приблизително до пъпа, последвано от акушерска намеса за безопасно извличане на раменете и главата на бебето. Това е най-често срещаният вариант на вагинално раждане
  
  
• тотална фетална екстракция, т.е. процедура за извличане на цялото новородено от утробата на майката. Това е относително високорискова процедура, която в момента се използва само когато вторият плод (в тазова позиция) трябва да бъде отстранен незабавно по време на раждането на близнаци.

Извършването на вагинално раждане изисква опит на асистент акушер и стриктно спазване на определени правила.

Човек трябва да се стреми да поддържа целостта на мембраните възможно най-дълго, докато налягането трябва да започне едва след като шийката на матката се разшири напълно. Не напълно отворената врата крие риск главата на детето да не може да премине и да окаже значителен натиск върху пъпната връв.

В много случаи времето за доставка на главата и рамото се поддържа от интравенозния окситоцин, хормон, който причинява маточни контракции.

Доставката се извършва под постоянен мониторинг с използване на кардиотокограф (KTG), т.е. устройство, регистриращо сърдечната честота на плода и активността на контракцията на матката.

Библиография:

1. Честотата на седалищно представяне по гестационна възраст при раждане: голямо проучване, основано на популацията, Am J Obstet Gynecol. 1992; 166 (3): 851-2 (ISSN: 0002-9378) Hickok DE; Гордън DC; Milberg JA; Уилямс МА; Daling JR
2. Акушерство и гинекология том 1, Редактиран от: Grzegorz H. Bręborowicz, PZWL Medical Publishing 2015

За автора

Krzysztof Białoży Студент по медицина в Collegium Medicum в Краков, бавно навлизайки в света на постоянните предизвикателства в работата на лекаря. Тя се интересува особено от гинекологията и акушерството, педиатрията и медицината на начина на живот. Любител на чужди езици, пътешествия и планински туризъм.

Прочетете още статии от този автор