Паранеопластичният пемфигус (лат. Pemphigus paraneoplasticus) е заболяване, принадлежащо към паранеопластичните дерматологични синдроми. Причината за кожни лезии при паранеопластичен пемфигус е рак, който се развива в организма. Паранеопластичният пемфигус може да бъде първият симптом на неопластично заболяване, поради което диагностиката на пемфигусните лезии винаги изисква изключването на тяхната паранеопластична основа. Разберете как се развива паранеопластичният пемфигус и какви видове рак може да придружава. Каква е диагнозата и лечението на паранеопластичния пемфигус?
Съдържание
- Как се образува паранеопластичният пемфигус?
- Паранеопластичен пемфигус - симптоми и протичане
- Какви видове рак могат да бъдат придружени от паранеопластичен пемфигус?
- Паранеопластичен пемфигус - диагноза
- Лечение на паранеопластичен пемфигус
Паранеопластичен пемфигус (лат. pemphigus paraneoplasticus) е специален вид пемфигус. Подобно на други паранеопластични синдроми, паранеопластичният пемфигус се причинява от реакцията на организма към развиващия се в него рак.
Имунната система се опитва да се защити срещу болестта, но реакцията й може да бъде погрешна - така се произвеждат автоантитела. Паранеопластичните синдроми не рядко са първият признак на развитие на рак в организма.
В допълнение към паранеопластичния пемфигус има много други варианти на това заболяване, които не са свързани с рака. Според изчисленията, паранеопластичният пемфигус представлява 3-5% от всички случаи на пемфигус. Независимо от това, в случай на диагностициране на това заболяване, винаги трябва да се мисли за възможната паранеопластична основа и да се изключи възможното съжителство на неопластично заболяване.
Как се образува паранеопластичният пемфигус?
Пемфигус (лат. пемфигус) е група заболявания, принадлежащи към мехурчестите кожни заболявания. Основният симптом на пемфигуса е образуването на мехури в епидермиса, които могат да се разпространят върху големи участъци от кожата. Мехурите често са придружени от ерозии (понякога много дълбоки), еритематозни изменения и ексфолиране на епидермиса. В някои случаи пемфигусът засяга и лигавиците, както и косата и ноктите.
Пемфигусът принадлежи към групата на автоимунните заболявания. Те са причинени от неправилно разпознаване на собствените клетки на тялото от имунната система. Смятайки самоантигените като чужди, имунната система се опитва да унищожи собствените си клетки. Резултатът от тази реакция е производството на т.нар антитела, т.е. антитела, насочени срещу вашите тъкани.
При пемфигус тези антитела имат разрушителен ефект върху епидермалните клетки, което се проявява в образуването на мехури. Характерна особеност на пемфигуса е феноменът акантолиза. Акантолизата е разпадане на връзките между епидермалните клетки, което води до образуването на характерни кожни промени.
Какви са причините за автоимунните явления при пемфигус? В повечето случаи основната причина за неправилното „превключване“ на имунната система остава неизвестна. При някои пациенти се подозира ролята на генетични фактори и вирусни инфекции. Понякога подобни на пемфигус промени се появяват след прием на определени лекарства или ядене на специфични храни (т.нар Алиумсъдържащи сярни съединения: праз, чесън, лук).
Паранеопластичен пемфигус - симптоми и протичане
Характерна особеност на паранеопластичния пемфигус е изключително честото засягане на устната лигавица. Първият симптом на заболяването в повечето случаи е болезненост, кървене и трудно зарастващи ерозии, които се появяват от вътрешната страна на бузите, на езика, небцето, устните или венците. С течение на времето лезиите могат да се разпространят в близките лигавици и да засегнат гърлото и носната лигавица (също водещи до кървене).
Паранеопластичният пемфигус сравнително често причинява офталмологични усложнения - първоначално засяга конюнктивата, а след това и следващите структури на очната ябълка, може да доведе до необратимо увреждане на органа на зрението.
След известно време типичното увреждане на лигавиците обикновено се придружава от кожни лезии, които могат да приемат различни форми. Отначало еднозначното им разпознаване може да е трудно. В допълнение към мехурите, типични за пемфигуса, кожата може да развие промени, наподобяващи еритема мултиформе, лишей планус и други дерматологични заболявания.
Кожните лезии в пемфигуса се наричат полиморфни, което означава, че те се появяват едновременно в различни форми:
- мехури
- зачервяване
- хеморагични промени
- бучки
- ерозия
- обелени огнища
- струпеи
- дълбоки язви
На практика може да бъде засегната цялата повърхност на кожата, въпреки че промените в горната част на тялото са малко по-чести.
Има и друга причина, поради която паранеопластичният пемфигус е специален подтип на пемфигуса. Антителата, причиняващи паранеопластичен пемфигус, оказват разрушителен ефект не само върху клетките на епидермиса и устната лигавица. Те са единствените, които могат да увредят други епители в нашето тяло. Поради тази причина паранеопластичният пемфигус може да засегне и други органи, където се намират лигавиците:
- храносмилателен тракт
- дихателната система
- генитални органи
В научната литература паранеопластичният пемфигус все по-често се нарича „паранеопластичен автоимунен многоорганен синдром“ (PAMS синдром), който подчертава множеството лезии и органи, засегнати от това заболяване.
Усложненията от други органи, особено от дихателната система, реагират слабо на лечението, значително влошават прогнозата и представляват най-голям риск за пациентите.
Какви видове рак могат да бъдат придружени от паранеопластичен пемфигус?
Въпреки че литературата описва различни видове новообразувания, с които паранеопластичният пемфигус съжителства, по-голямата част от тях са хематологични злокачествени образувания. Те включват различни видове лимфоми и левкемии. Сред тях са предимно В-клетъчни лимфоми, хронична лимфоцитна левкемия (ХЛЛ) и тимома.
Пример за доброкачествено пролиферативно заболяване, което също може да бъде свързано с паранеопластичен пемфигус, е туморът на Castleman.
Плоскоклетъчните карциноми, саркомите на меките тъкани и меланомите са много по-рядко срещани новообразувания, лежащи в основата на паранеопластичния пемфигус.
Паранеопластичен пемфигус - диагноза
Диагнозата на паранеопластичния пемфигус се основава на няколко вида изследвания. Първата стъпка при поставянето на диагнозата е задълбочена анамнеза и физикален преглед, с особен акцент върху лезии на кожата и лигавицата.
Разбира се, диагностицирането на паранеопластичен пемфигус "на око" не е възможно, тъй като клиничната картина може да предполага много други дерматологични заболявания.
Наличието на трудно зарастващи мехури и ерозии с неидентифицирана причина е индикация за събирането на проби, които след това се подлагат на хистопатологично изследване. Под микроскопа обикновено се вижда явлението акантолиза, т.е.загубата на свързаност между епидермалните клетки, характерна за пемфигуса.
За да се направи окончателна диагноза, е необходимо да се открият основните автоантитела в кръвта. В случай на паранеопластичен пемфигус това са т.нар PNP антитела, насочени срещу различни антигени на епидермиса (включително демоплакин и енвоплакин).
Комбинацията от клиничната картина, резултата от хистопатологичното изследване и определянето на специфични автоантитела позволява диагнозата.
На диагностичния етап е също толкова важно да се разпознае неоплазмата, лежаща в основата на паранеопластичния пемфигус. Разбира се, по-лесно е да се възприеме правилната диагностична пътека, когато пациент с диагностициран рак развие кожни промени, характерни за пемфигуса. Понякога, обаче, паранеопластичният пемфигус се диагностицира, преди да се диагностицира ракът. Тогава е необходимо значително да се разшири диагнозата, особено по отношение на хематологичните заболявания.
Обикновено се извършват задълбочени кръвни изследвания и допълнителни образни изследвания (КТ на гръдния кош и корема). Смята се, че в около 1/3 от случаите симптомите на паранеопластичен пемфигус предшестват диагнозата на основния рак.
Лечение на паранеопластичен пемфигус
Лечението на паранеоплатичен пемфигус изисква многопосочни дейности. Лечението на основното заболяване, т.е. туморът, лежащ в основата на пемфигуса, дава най-добрия шанс за ефективна терапия. В случай на монофокални тумори, хирургията е от най-голямо значение, докато при лечението на дисеминирани хематологични новообразувания се използват предимно различни форми на химиотерапия. Премахването или инхибирането на неопластичното заболяване намалява количеството на произведените антитела и облекчава симптомите на пемфигус.
Разбира се, симптоматичната терапия се използва едновременно с онкологичното лечение. Високите дози глюкокортикостероиди са първата линия лекарства, които блокират анормалната реакция на имунната система.
В случай на резистентност към тази група лекарства се прилага по-интензивна имуносупресивна терапия за потискане на имунния отговор. Най-често използваните имуносупресори включват азатиоприн, циклоспорин и микофенолат мофетил.
За съжаление в много случаи на паранеопластичен пемфигус такава фармакотерапия остава неефективна.
По-агресивните методи на терапия включват например плазмафереза, т.е. пречистване на циркулиращите автоантитела, причиняващи симптоми на заболяването. Въпреки интензивното лечение, паранеопластичният пемфигус може да бъде устойчив на всички форми на терапия.
Особено трудно е да се стихнат каквито и да било промени по лигавиците, докато засягането на храносмилателния тракт и дихателните пътища е практически необратимо и е свързано с много сериозна прогноза.
Библиография:
- „Кожни заболявания и венерически болести“ S. Jabłońska, S.Majewski, PZWL 2013
- Wieczorek M, Czernik A. Паранеопластичен пемфигус: кратък преглед. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2016; 9: 291–295. Публикувано 2016 г., 23 септември. Doi: 10.2147 / CCID.S100802, онлайн достъп
- Paolino G, Didona D, Magliulo G, et al. Паранеопластичен пемфигус: Поглед върху автоимунната патогенеза, клинични характеристики и терапия. Int J Mol Sci. 2017; 18 (12): 2532. Публикувано 2017 г. на 26 ноември. Doi: 10.3390 / ijms18122532, онлайн достъп
Прочетете още статии от този автор
