.jpg)
Ракът на неизвестни първични (CUP) новообразувания съставлява приблизително 3% от всички новообразувания и представлява хетерогенна група новообразувания с различен клиничен ход и прогноза. Те могат да се появят на всяка възраст, но най-често през шестото десетилетие от живота. Срещат се с еднаква честота при жените и мъжете.
Ракът на неизвестни първични (CUP) тумори се диагностицира чрез цитология или хистопатология на метастатични лезии, докато местоположението на първичния тумор не може да бъде определено въз основа на рутинни диагностични тестове. Метастазите най-често се откриват в черния дроб, костите, белите дробове, лимфните възли, плеврата и мозъка. Поради факта, че тези новообразувания се диагностицират в стадия на разпространение, лечението им обикновено е палиативно.
Новообразувания с неизвестно първично място: клинични симптоми и прогноза
При неоплазми с неизвестно първично местоположение симптомите обикновено са свързани с местоположението на метастатични лезии. Някои пациенти могат да получат общи симптоми на напреднал рак, като анорексия, загуба на тегло и чувство на слабост или умора.Изследването често показва увеличени периферни лимфни възли, симптоми на плеврален излив, болезненост в костите и увеличен черен дроб.
Прогнозата на пациентите е много разнообразна и зависи от много клинични фактори.
Например при пациенти с новообразувания на главата и шията оцеляването в продължение на няколко години зависи от локалното развитие на тумора и неговото местоположение, но след агресивно комбинирано лечение варира от 30% до 70%. Появата на метастази на плоскоклетъчен карцином е свързана с лоша прогноза - петгодишната преживяемост е около 5%, а средната преживяемост е малко над 6 месеца.
Наличието на метастази в аксиларните лимфни възли е свързано с различна 5-годишна преживяемост в зависимост от пола - при жените тя е около 65%, а при мъжете около 25%.
Откриването на перитонеални метастази при рак на яйчниците е свързано с ниска 3-годишна преживяемост от 10-25%.
В случай на единични метастатични лезии без локализиран първичен фокус, 5-годишната преживяемост е приблизително 60%, докато при пациенти с разкрит фокус тя намалява до 30%.
Благоприятните прогностични фактори включват добро общо състояние, женски пол, локализация на метастатични лезии само в лимфните възли или в меките тъкани, тъкане на силно диференциран и плоскоклетъчен карцином и нормална серумна концентрация на LDH и албумин.
Неблагоприятните прогностични фактори включват лоша обща физическа форма, множество метастази в паренхимните органи, жлезист карцином, повишени нива на серумна алкална фосфатаза и лактат дехидрогеназа, хипоалбуминемия и местоположение на метастатични лезии в надключичните лимфни възли.
Тумори на неизвестен първичен сайт: диагноза
При диагностицирането на неоплазми с неизвестно първично местоположение се използват кръвна картина и биохимия, образни и ендоскопски изследвания, както и патоморфологични и молекулярни изследвания.
Във всеки случай на неоплазма с неизвестно първично местоположение се препоръчва да се направи кръвна картина, както и оценка на бъбречната и чернодробната функция. Използва се и определянето на туморни маркери. Например, определянето на алфа-фетопротеин (AFP) се извършва в присъствието на чернодробни метастази, определянето на CA15-3 е важно в случай на метастази на аденокарцином в аксиларните лимфни възли, а определянето на CA125 е важно при жени с неопластично засягане на перитонеума. При мъже с костни метастази се определя специфичен простатен антиген и при наличие на неопластична лезия в медиастинума или в ретроперитонеалната област може да се обмисли определяне на концентрацията на хорионгонадотропин (β-HCG) и AFP поради възможността за ектопичен тумор на зародишните клетки.
В случай на образни тестове, най-често се извършва компютърна томография на гръдния кош, корема и таза. Когато участват лимфни възли на шията, се изисква компютърна томография на шията и лицето.
В допълнение се използват ядрено-магнитен резонанс, позитронно-емисионна томография (PET) и ултразвук.
Най-честият ендоскопски преглед е колоноскопията. Извършва се при наличие на чернодробни метастази и неопластично засягане на перитонеума, особено когато тези изменения са придружени от наличието на окултна кръв в изпражненията.
Патоморфологичното изследване на метастатичните промени е насочено към търсене на първичния тумор. Трябва обаче да се помни, че микроскопското изследване рядко е патогномонично - изключението е характерната картина на яркоклетъчен карцином на бъбреците, както и наличието на печатни клетки, които са типични за рака на стомаха.
Много често патоморфологичната диагностика се разширява, като включва хистохимични или имунохистохимични тестове. След това най-често се извършва определянето на цитокератин СК7 и СК20, а на следващия етап - в зависимост от експресията на цитокератин и клиничната картина, допълнително се откриват специфични антитела. Такава разширена диагностика дава възможност с голяма вероятност да се определи локализацията на органа на дузина новообразувания с неизвестно първично местоположение.
Най-често метастатичните лезии имат аденокарцином (75%). При тази група новообразувания първичният тумор обикновено се намира в панкреаса, белия дроб, стомаха, дебелото черво и бъбреците.
Плоскоклетъчните карциноми представляват около 10-15% от туморите с неизвестно първично местоположение. В този случай основният фокус е най-често в областта на главата и шията, в белия дроб и в шийката на матката.
Невроендокринните новообразувания съставляват няколко процента от неоплазмите с неизвестно първично местоположение. Основният фокус обикновено е в храносмилателния тракт и горните дихателни пътища.
Трябва да се помни, че метастазите на туморите на зародишните клетки са най-рядко срещани.
Клинико-патологични синдроми при новообразувания с неизвестно първично местоположение
Метастазирането на аденокарцином в аксиларните лимфни възли показва наличието на първичен тумор в гърдата. Трябва да се помни, че в тази ситуация мамографията потвърждава наличието на първичен тумор в млечната жлеза само в 10-20% от случаите. Ядрено-магнитен резонанс е много по-добро изследване, тъй като позволява да се открие първичната лезия при приблизително 70% от пациентите.
Типична картина на напреднал рак на яйчниците е инфилтрацията на перитонеума от аденокарцином, придружена от асцит. Клиничната диагноза се поставя въз основа на повишена концентрация на маркера СА125.
Наличието на костни метастази на аденокарцином при мъжете е характерно за рак на белия дроб и рак на простатата. По-рядко такива промени произхождат от бъбреците, щитовидната жлеза или дебелото черво. Бластните метастази са характерни за рака на простатата. Лечението се основава на хормонална терапия при рак на простатата и палиативна химиотерапия в други случаи. Болезнените метастатични лезии изискват палиативна лъчетерапия.
Трябва да се помни, че при някои пациенти с единично метастатично място, въпреки подробни клинични изследвания и образни изследвания, не е възможно да се открие местоположението на първичния тумор. При тези пациенти се използва хирургично лечение и / или лъчетерапия. Струва си да се помни, че обикновено пациентите от тази група имат по-добра прогноза.
Тумори на неизвестен първичен сайт: лечение
Използването на причинно-следствено лечение, характерно за даден тумор, е възможно само при половината от пациентите с тумори с неизвестно първично местоположение. В други случаи изборът на метод на лечение зависи от хистопатологичната структура на тумора, броя и местоположението на метастазите и цялостното състояние на работата на пациента.
Хирургичното лечение се използва при наличие на единични метастатични лезии в лесно достъпни анатомични области.
Лъчелечението е друг метод на лечение и обикновено е палиативно. Използва се в случай на метастатични лезии в шийните, аксиларните и ингвиналните лимфни възли. Използва се и в случай на болезнени метастатични промени в костите и синдроми на компресия.
Хормоналната терапия се използва най-често при пациенти с метастатичен рак на гърдата и при пациенти с метастатичен рак на простатата.
Последната възможност за лечение е химиотерапия, която може да се има предвид при пациенти в добро общо състояние. Схемата на лечение зависи от структурата на тумора и неговия органен произход. Например, емпиричната химиотерапия обикновено използва режими на две лекарства, които съдържат комбинация от цисплатин с гемцитабин, иринотекан или таксоиди, или комбинация от тези лекарства.
