Пароксизмалната нощна хемоглобинурия (PNH) е много рядка хемолитична анемия, причинена от дефектна структура на червените кръвни клетки. Болестта има няколко характерни симптома, но диагностиката винаги е много трудна. Струва си да се разбере кога да се подозира пароксизмална нощна хемоглобинурия и какви животозастрашаващи усложнения може да има това заболяване.
Съдържание
- Симптоми на пароксизмална нощна хемоглобинурия
- Ефектите на пароксизмалната нощна хемоглобинурия
- Кой да подозира нощна пароксизмална хемоглобинурия?
- Изследвания при пароксизмална нощна хемоглобинурия и усложнения
- Лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия
Пароксизмалната нощна хемоглобинурия (PNH) принадлежи към група състояния, наречени хемолитична анемия. Това е придобита болест, обикновено се среща при млади хора, около 30-годишна възраст. Това е много рядко заболяване, неговите симптоми и усложнения могат да се появят при много други състояния, така че диагностиката е много трудна.
Това е разнообразна, голяма група заболявания, при които червените кръвни клетки - еритроцитите - се разрушават и разграждат твърде бързо, обикновено процесът е толкова интензивен, че има дефицит - анемия.
Характерно за PNH е появата на симптоми след задействащия фактор, които могат да бъдат трудни за възприемане, например сън или инфекция. Симптомите са главно слабост, жълтеница, а усложненията включват тромбоза, обикновено на нетипично място.
Хемолитичната анемия може да бъде вродена или придобита, а причината за срива е аномалия в кръвните клетки или извънклетъчни фактори, независимо дали зависи от имунната система или не.
Пароксизмалната нощна хемоглобинурия принадлежи към групата на придобита, неимунна хемолитична анемия, а причината е анормална структура на клетъчната мембрана и по-точно на белтъците на еритроцитната мембрана.
Увреждането на червените кръвни клетки възниква по време на активирането на комплементната система, която е един от неспецифичните имунни механизми, отговорни за инактивирането и унищожаването на патогени, както и подпомага тяхната фагоцитоза, т.е.
За съжаление, в точката на активиране, комплементът действа върху всички клетки и ако те са здрави, те имат системи за защита срещу неговите ефекти. За разлика от това, увредените еритроцити нямат ефективна защита и поради активността на комплемента възниква цитолиза, т.е.разграждането на кръвните клетки.
Пароксизмалната нощна хемоглобинурия се рецидивира, това е така, защото при хора с нормални обстоятелства процесът на образуване, метаболизъм и производство на кръвни клетки е стабилен и балансиран, за съжаление този деликатен баланс се нарушава от време на време, което води до появата на атака на хемолиза.
Трябва да се помни, че това заболяване може да доведе до много хронични заболявания и животозастрашаващи състояния, включително синдром на Буда-Киари, бъбречна недостатъчност и мозъчна венозна тромбоза. Първоначалната диагностика може да се извърши с помощта на основни лабораторни тестове, но те никога не позволяват поставянето на диагноза и са необходими много специализирани тестове за надеждна диагноза.
За съжаление, лечението е трудно и рядко ефективно, степента на преживяемост над 5 години от поставянето на диагнозата се оценява на около 35% и смъртността не е свързана със самото заболяване, а с неговите усложнения. Най-ефективното лекарство е екулизумаб, но поради тежките му странични ефекти, липсата на отговор при някои пациенти и високата му цена, неговата наличност е ограничена.
- Защо рецидиви и разграждане на кръвни клетки се случват през нощта?
Името на болестта показва, че кръвните клетки се увреждат и разграждат през нощта, докато спят, но това не е единственият път, когато това се случва.
Припадъкът може да бъде причинен и от инфекция, стрес, упражнения, някои лекарства и дори бременност. Всички тези ситуации водят до намаляване на рН на кръвта по различни начини, в случай на сън, дишането често е по-бавно, а понякога и апнея, което от своя страна води до задържане на въглероден диоксид в организма, което понижава рН.
Това е, когато еритроцитите стават по-податливи на увреждане на комплемента и процесът на разграждане се засилва. В резултат на това хемоглобинът се освобождава от увредените кръвни клетки.Ако количествата са достатъчно големи, че метаболизмът на черния дроб не е достатъчно ефективен, за да го разгради, хемоглобинът се екскретира непроменен през бъбреците с урината. Това има много последствия, както е описано по-долу.
Има 3 вида пароксизмална нощна хемоглобинурия, които се отличават чрез измерване на активността на холинестеразата (ензим, присъстващ в плазмата).
Симптоми на пароксизмална нощна хемоглобинурия
Случва се пароксизмалната нощна хемоглобинурия да остане безсимптомна, особено когато хемолизата е лека и продължава от много години, така че можете да се разболеете, без да го знаете дълго време.
Симптомите започват да стават забележими, когато нивото на хемоглобина падне под определено ниво (обикновено 8 g / dL) или когато анемията се развива много бързо.
Тогава има симптоми, характерни за много видове анемия: слабост и умора, които често пречат на нормалното функциониране, освен че не могат да се концентрират, главоболие, световъртеж, а понякога и задух.
Един от основните и най-очевидни симптоми е жълтеница. Това се дължи на увеличеното разрушаване на червените кръвни клетки и е индикатор за недостатъчно изхвърляне на продуктите от тяхното разпадане. В допълнение, медицинският преглед често показва ускорен сърдечен ритъм (тахикардия), както и увеличен черен дроб и увеличен далак.
Диагнозата на описаните по-горе симптоми поражда подозрение за анемия, но изисква лабораторно потвърждение.
От друга страна, определена група симптоми е характерна за пароксизмалната нощна хемоглобинурия и улеснява диагностиката на това заболяване. Принадлежат към тях:
- потъмняване на урината премина сутрин
- понякога също левкопения и тромбоцитопения при лабораторни тестове (съответно намаляване на броя на белите кръвни клетки и тромбоцитите).
Пароксизмалната нощна хемоглобинурия също се проявява с нарушена функция на гладката мускулатура, която причинява коремна болка, дисфагия и еректилна дисфункция. За съжаление, това заболяване е свързано с много усложнения.
Ефектите на пароксизмалната нощна хемоглобинурия
Усложненията на пароксизмалната нощна хемоглобинурия са хемолитични и апластични кризи, които се характеризират с внезапно влошаване на заболяването, причинено от разграждането на кръвните клетки.
Те се присъединяват към гореспоменатите симптоми
- треска
- втрисане
- не рядко загуба на съзнание
- и продуктите от разграждането на кръвните клетки могат да увредят бъбреците, причинявайки остра бъбречна недостатъчност
Поради тази причина болните хора също са по-склонни да развият хронично бъбречно заболяване, тъй като всеки път, когато човек отделя тъмна урина, бъбреците му са изложени на хемоглобин, който му уврежда.
Друго много опасно усложнение на PNH е апластичната анемия, която води до панцитопения, т.е.дефицит не само на еритроцитите, но и на левкоцитите и тромбоцитите.
Този процес се случва, когато подобно увреждане на мембраната, както при червените кръвни клетки, се появява и в тези кръвни клетки, дефицитът на бели кръвни клетки води до инфекция, предразположена и тежка инфекция, а тромбоцитите - до склонност към кървене и трудности при спиране на кървенето.
Друго опасно усложнение на пароксизмалната нощна хемоглобинурия е склонността към образуване на кръвни съсиреци и емболии, те възникват на по-малко типични места: в чернодробните вени (т.нар. Синдром на Буда-Киари), мозъчните вени, както и порталната вена, мезентериалната вена и кожните вени.
Тези съсиреци водят до увреждане на черния дроб, стагнация на кръвта в мозъка и съответно некроза на кожата. PNH рядко допринася за типичната венозна тромбоемболия - венозна тромбоза на долните крайници и белодробна емболия, които обаче могат да бъдат животозастрашаващи.
Типично, но много по-сериозно е образуването на кръвни съсиреци и запушвания в артериите, което от своя страна може да доведе до инсулти и инфаркти.
По-малко опасно състояние е жлъчнокаменната болест. Обикновено произвежданата жлъчка съдържа билирубин, вещество, получено от разграждането на хемоглобина, съдържащо се в червените кръвни клетки. В хода на пароксизмалната нощна хемоглобинурия излишъкът от нейните метаболити причинява образуването на неестествено голямо количество билирубин, което може да доведе до образуване на камъни в жлъчния мехур и по този начин на жлъчни колики, а след това и възпаление на пикочния мехур.
Друго усложнение на PNH е белодробната хипертония, която се характеризира с диспнея, непоносимост към упражнения, а причината е повишено кръвно налягане в белодробните артерии, понякога усложнение на белодробна емболия.
В хода на PNH често се наблюдава и дефицит на фолиева киселина, в резултат на повишеното търсене, свързано с интензивно хематопоеза.
Този дефицит от своя страна може да изостри анемията и нейните симптоми, тъй като липсата на субстрат за производството на еритроцити влошава процеса на тяхното производство.
Вторичната хемосидероза, т.е.натрупването на хемосидерин, който е носител на желязо, в макрофаги и други клетки на различни органи, включително черния дроб, може също да бъде следствие от пароксизмална нощна хемоглобинурия, без да се засяга функцията на органа.
Кой да подозира нощна пароксизмална хемоглобинурия?
Смята се, че подробната диагностика за това заболяване трябва да започне при хора с:
• хемоглобинурия
• маркери за вътресъдова хемолиза (разграждане на кръвни клетки в съдовете) - повишаване на ретикулоцитите и LDH, намаляване на хаптоглобина
• тромбоемболия, особено на необичайно място
• затруднено преглъщане и коремна болка
Изследвания при пароксизмална нощна хемоглобинурия и усложнения
Основният лабораторен тест при съмнение за пароксизмална нощна хемоглобинурия е периферната кръвна картина, която показва намаляване на броя на червените кръвни клетки (RBC) и хемоглобина (hgb).
Това е така наречената нормоцитна анемия, нормохромна, т.е.еритроцитите имат правилния размер и цвят, но има твърде малко от тях, за съжаление това е много неспецифичен резултат, което означава, че такова отклонение от нормата може да възникне при много други заболявания. Като израз на интензивното образуване на нови кръвни клетки, броят на ретикулоцитите се увеличава - форми на младежки червени кръвни клетки.
Ако заболяването развие апластична анемия и панцитопения, нивата на левкоцитите (WBC) и тромбоцитите (PLT) също падат.
В допълнение, LDH или лактат дехидрогеназата често са повишени, ензим, открит във всички кръвни клетки, който се освобождава, когато настъпи увреждане на клетките. Активността на хаптоглобина, от друга страна, намалява като показател за способността на протеина да улавя свободния хемоглобин.
Хаптоглобинът е носител на кръвен пигмент, когато еритроцитите се разграждат, освободеният хемоглобин се улавя от този транспортер - колкото повече хемоглобин се свързва с хаптоглобина, толкова по-малка е неговата активност.
Също така е характерно увеличаването на концентрацията на билирубин в кръвта, т.е.компонентът на жлъчката, който е продукт на метаболизма на хемоглобина.
Сред много специализираните тестове се извършва поточна цитометрия, при която се определя експресията на протеини, свързани с гликозилфосфатидилинозитол (CD55 и CD 59) върху гранулоцити и еритроцити, липсата му показва прекомерна чувствителност на клетките към комплемента и потвърждава диагнозата.
Други специализирани тестове са: тестът на Ham и тестът за захароза, при които кръвните клетки на болните хора се разграждат съответно в кисела и захарозна среда.
При диагностицирането на PNH е полезен общ тест за урина, както бе споменато по-горе, сутрешната урина обикновено е тъмна и анализът също така показва наличието на хемоглобин.
В някои случаи е необходима и биопсия на костен мозък, най-често за изключване на други сериозни хематологични заболявания.
Диагностиката на усложненията включва лабораторни тестове, както и образни тестове: ултразвукът на корема е необходим, за да се оцени наличието на камъни в жлъчката, ултразвукът с доплер позволява да се потвърди подозрението за тромбоза в долните крайници и компютърна томография, за да се подозира белодробна емболия.
В случая на последните две също е необходимо да се определят серумните D-димери. Морфологията на периферната кръв също позволява да се идентифицира възможен дефицит на фолиева киселина - в този случай кръвната картина е нарушена, няма типична PNH нормоцитна нормохромна анемия, макроцитна нормохормична анемия, които могат да объркат и затруднят диагностиката.
Лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия
Лечението е сложно и обикновено не е много ефективно. На първо място се контролират най-притеснителните симптоми и се лекуват възможни усложнения на заболяването, както и профилактика на тяхното възникване, например антикоагуланти в случай на образуване на кръвни съсиреци, понякога те се използват и профилактично.
Освен това фолиевата киселина се използва дългосрочно, за да осигури субстрат за производството на нови кръвни клетки и да предотврати развитието на възможен дефицит. В случай на дефицит се приемат и железни препарати. При много тежка анемия е необходимо да се преливат червени кръвни клетки.
Специфичното лечение е предимно екулизумаб, т.е. моноклонално антитяло, което действа имуносупресивно - блокирайки системата на комплемента, за съжаление употребата на това лекарство има сериозни последици - много по-голям риск от сериозни инфекции (особено бактериални - менингококови).
- МЕНИНГОКОКИ: симптоми и лечение на менингококова болест
За съжаление, ефективно излекуване е възможно само след трансплантация на костен мозък.
- Трансплантация на костен мозък: индикации, курс, усложнения
