Хомоцистинурия: причини, симптоми, лечение

Хомоцистинурията е рядко, генетично обусловено метаболитно заболяване, при което метаболизмът на аминокиселината метионин е ненормален. Какви са причините и симптомите на хомоцистинурия? Възможно ли е да се лекува?

Хомоцистинурията е генетично заболяване, което се наследява по автозомно-рецесивен начин и най-често се причинява от мутация в гена CBS и по-рядко от мутации в гените MTHFR, MTR, MTRR и MMADHC.

Тази мутация се среща с честота 1: 160 000 раждания. Болестта засяга както мъжете, така и жените. Най-често се среща в Ирландия, Германия, Норвегия, Катар.

Хомоцистинурията е наличието на дефицит на цистатионин бета-синтаза (мутация в гена на CBS, регистрирани са около 160 различни мутации) в черния дроб или нарушение в превръщането на хомоцистеин в метионин (мутации в гените), което води до повишаване на нивото на хомоцистеин в кръвта и урината и повишаване на метиона в кръвта . Цистатионинът е ензим, участващ в реакцията, който превръща хомоцистеина в цистеин, с участието на пиридоксин (витамин В6).

Натрупването на хомоцистеин в кръвта е токсично за хората. Епителът е повреден, причинявайки аномалии в съединителната тъкан, костната тъкан, централната нервна система и очните тъкани.

Освен това има нарушения на коагулацията, появяват се кръвни съсиреци в съдовете, често водещи до белодробна емболия, инфаркти, инсулти и т.н.

Хората с хомоцистинурия са склонни към дефицит на фолиева киселина и витамин В 12.

Хомоцистинурия: симптоми

Децата с хомоцистинурия, въпреки нормалния си фенотип при раждането, показват черти на забавено развитие: те наддават малко тегло, показват дефицит на растеж по отношение на връстниците си, с напредването на болестта. Болестта е променлива, като единият човек е лек, а другият е тежък.

Може да се появят очни симптоми:

• късогледство
• сублуксация на лещата
• катаракта
• атрофия на зрителния нерв
• глаукома
• отлепване на ретината
• треперене на ирисите

Скелетните симптоми се проявяват с дефекти на позата и аномалии в структурата на гръдния кош (фуниевидна форма, изпъкнали гърди), наличие на остеопороза, което увеличава риска от патологични фрактури.

Удължени крайници, тънки, „паякообразни“ пръсти, кухо стъпало, високо, „готическо“ небце се развиват, скованост на ставите с тенденция към контрактура. Пациентите обикновено са стройни, слаби.

Психични увреждания и дори психични заболявания често присъстват. Нивото на интелигентност и способност за учене варира индивидуално в зависимост от тежестта на заболяването.

Могат да възникнат нарушения на личността и настроението, както и епилепсия.

Някои пациенти развиват хернии, особено ингвинална и пъпна, затлъстяване на черния дроб, ниски нива на коагулационни фактори, неприятна миризма на урина, ендокринни нарушения, светлина, тънка кожа, склонна към обезцветяване, промени в лицето под формата на обрив или внезапно зачервяване, цианоза , анемия, панкреатит.

Причината за смъртта обикновено са тромбоемболични усложнения, произтичащи от гореописаните промени в коагулационната система (обикновено през 3-то десетилетие от живота)

Можем да различим две групи сред пациентите с хомоцистинурия:

• пациенти, които се повлияват от лечение с пиридоксин - с по-лек курс; заболяването най-вероятно се дължи на следната активност на ензима CbS
  
  
• не реагира на лечение с пиридоксин - по-тежко

Хомоцистинурия: диагноза

Диагнозата хомоцистинурия включва:

• задълбочена анамнеза (симптоми на детето, фамилна анамнеза)
• физически преглед на детето (характеристики, характерни за хомоцистинурията)
• кръвни тестове, които анализират нивата на аминокиселини в кръвта и урината, включително общ хомоцистеин и метионин; тестване на активността на цистатионин синтетаза в избрани клетки и тъкани и скрининг за мутации на CBS. Нивата на цистеин обикновено се понижават

В Полша, съгласно настоящата Програма за скрининг на новородени, се извършва скрининг за хомоцистинурия.

• генетично консултиране трябва да се предлага на семейството на човек с хомоцистинурия
• трябва да се извърши диференциална диагноза, която да включва и други причини за гореспоменатите малформации. Дислокацията на лещата се среща и при други заболявания, като синдром на Марфан, синдром на Weill-Marchesani, хиперлизинемия, сулфоцистеинурия. Синдромът на Марфан винаги трябва да се има предвид при диференциалната диагноза на хомоцистинурия, тъй като той е най-фенотипично сходен

Хомоцистинурия: Лечение

След диагностицирането на заболяването при новороденото трябва да се приложи ранна терапия, която ще позволи да се поддържа интелектуален капацитет и да се предотвратят нарушения в развитието на детето. В по-късна възраст лечението се състои в предотвратяване на тромбоемболия и усложнения от страна на органа.

В групата пациенти, които се повлияват добре от лечението с витамин В6, се прилагат терапевтични дози заедно с витамин В12 и фолиева киселина.

Втората група, която не реагира на лечение с пиридоксин, е на диета с намален животински протеин и метионин, като същевременно се допълва с цистеин. Този режим на лечение се допълва с терапевтични дози пиридоксин с витамин В12 и фолиева киселина. Освен това се прилага бетаин безводен (Cystadane), който може да понижи нивата на хомоцистеин.

Лечението е насочено към коригиране на биохимичните отклонения и по-специално поддържане на нивото на хомоцистеин в плазмата - под 11 μmol / L, за предпочитане под 5 μmol / L. Това е възможно, ако лечението започне рано, което се постига чрез неонатален скрининг.

Дефектите, произтичащи от хода на хомоцистинурията, трябва да бъдат лекувани по подходящ начин в рамките на съответните специалитети.

В случай на хирургично лечение трябва да се вземе предвид много по-големият риск от тромбоемболични усложнения след анестезия и операции при пациенти с хомоцистинурия.

Тромбоемболичният риск е висок, ако плазменото ниво на хомоцистеин надвишава 50 μmol / L - тогава анестезията е противопоказана.

Преди планираната операция трябва да се провери нивото на хомоцистеин и коагулационен фактор VII в плазмата и да се приложи диета с ниско съдържание на протеини и нисък метионин поради тромбоемболични усложнения. След операция трябва да се обмисли антикоагулационно лечение.

Тъй като рискът от тромбоза се увеличава при бременни жени, страдащи от хомоцистинурия, особено в следродилния период, се препоръчва профилактична антикоагулация през третия триместър и в следродилния период.

Обикновено хепарин с ниско молекулно тегло се прилага интравенозно през последните две седмици от бременността и през първите шест седмици след раждането. Трябва също да се обмисли прилагането на ниски дози аспирин по време на бременност.

Хомоцистинурията на майката не влияе неблагоприятно върху развитието на детето и не изисква по-внимателно проследяване на плазмените нива на хомоцистеин по време на бременност