HIT, или индуцирана от хепарин тромбоцитопения или индуцирана от хепарин тромбоцитопения, е един от нежеланите странични ефекти, които характеризират това антикоагулантно лекарство. Защо се развива HIT? Кой е предразположен да дава HIT? Как се лекува индуцираната от хепарин тромбоцитопения?
HIT или индуцирана от хепарин тромбоцитопения (HIT) може да се появи при всеки, лекуван с хепарин.
Физиологично хепаринът е вещество, произвеждано от различни клетки в нашето тяло, особено от имунната система, като мастоцити или макрофаги. Той действа чрез активиране на антитромбин и инхибиране на съсирването на кръвта. При по-високи концентрации той също влияе върху функцията на тромбоцитите (тромбоцитите) и нивата на холестерола.Разбира се, количествата, произведени от нашето тяло са минимални. В по-големи количества хепаринът се използва като лекарство при заболявания, причинени от прекомерно съсирване и в тяхната профилактика с цел „разреждане на кръвта“, т.е. намаляване на съсирващата способност. Прилага се подкожно или интравенозно, като показанията за приложение включват: лечение и профилактика на венозна тромбоемболия (венозна тромбоза, белодробна емболия), лечение на скорошен миокарден инфаркт, антифосфолипиден синдром, по-рядко локален мехлем, напр. при повърхностен тромбофлебит или разширени вени на долните крайници.
HIT (индуцирана от хепарин тромбоцитопения, индуцирана от хепарин тромбоцитопения) - причини
Около 8 процента пациентите, получаващи хепарин, развиват антитела срещу това вещество. Защо това се случва, ако хепаринът също се произвежда от нашето тяло? Това лекарство е протеин от животински произход, така че има малко по-различна структура на молекулата и следователно може да бъде разпознат като чужд протеин. Как се развива HIT? При някои хора приложението на хепарин кара тромбоцитите да отделят вещество, наречено тромбоцитен фактор 4. Той се свързва с лекарството и образува комплекс, срещу който лимфоцитите произвеждат IgG антитела. Те от своя страна се прикрепят към плочите и ги активират. В този процес от тромбоцитите се освобождават следващите групи активиращи фактори на съсирването и те се стимулират да се свързват заедно. Това води до образуване на кръвни съсиреци в кръвообращението, които след това се отстраняват. Броят на тромбоцитите намалява и следователно способността на кръвта да се съсирва намалява. В същото време има както кървене, така и тромботични усложнения, при лечението на които - парадоксално - се прилага хепарин. Когато се появят тромботични усложнения - и рискът от тяхното възникване се увеличава до 40 пъти - когато броят на тромбоцитите спадне, заболяването се нарича HITT или индуцирана от хепарин тромбоцитопения с тромбоза. За щастие не всеки има същите последици, както споменахме. Добре. 8 процента от пациентите произвежда антитела, но само в 1 до 5 процента. това ще доведе до намаляване на броя на плаките, докато при около 30 процента. от тях ще има следните последствия. Развитието на болестта може да бъде предотвратено чрез проследяване на нивата на тромбоцитите в началото на терапията с хепарин, чрез спиране и чрез въвеждане на подходящи лекарства.
HIT (индуцирана от хепарин тромбоцитопения, индуцирана от хепарин тромбоцитопения) - фактори, които повишават риска от HIT
ХИТ може да възникне при всеки, лекуван с хепарин, но са идентифицирани няколко предразполагащи състояния.
Рискът от развитие на индуцирана от хепарин тромбоцитопения зависи от различни фактори, например състоянието, с което се прилага хепарин. По-висока честота на HIT се наблюдава при пациенти след тежка операция, например сърдечна хирургия или ортопедична хирургия, и в случаите, когато е диагностициран злокачествен тумор.
Поради тези рискови фактори броят на тромбоцитите обикновено се проверява доста често в началото на лечението. В допълнение към гореспоменатите условия, показанието за определяне на тромбоцитите е лечение с хепарин за повече от 4 дни. Няма нужда да контролирате останалите хора. Други, малко по-малко значими рискови фактори са:
- вида на прилагания хепарин - при лечението лекарят има така наречения нефракциониран хепарин и хепарин с ниско молекулно тегло и изборът му зависи до голяма степен от други заболявания (напр. бъбречна недостатъчност)
- доза, която от своя страна се изисква да бъде диагностицирана
- секс - HIT има по-лош ход при жените
- произхода и структурата на хепариновата молекула (маса и брой сулфатни групи)
Наблюдават се два вида индуцирана от хепарин тромбоцитопения:
- HIT тип I, по-мек - тук намаляването на броя на тромбоцитите има неимунен механизъм и е много по-малко. Това не причинява последствията, описани по-рано, и броят на тромбоцитите се връща към правилния брой, дори ако лечението с хепарин не е прекратено
- HIT тип II, имунологичен - в този случай броят на тромбоцитите се намалява с над 50%, обикновено до 30-50 хиляди (нормата е 150-400 хиляди), най-често след 4-10 дни, така че е важно да се следи кръвната картина през това време и проверка на техния брой
HIT (индуцирана от хепарин тромбоцитопения, индуцирана от хепарин тромбоцитопения) - диагноза
Не е лесно да се постави диагноза, тъй като само спадът в броя на тромбоцитите не означава непременно ХИТ. Това лабораторно отклонение се наблюдава и при псевдотромбоцитопения (когато кръвта се събира в епруветка с антикоагулант, който унищожава тромбоцитите), при автоимунни заболявания и при сепсис. Диагностиката отчита риска от възникване на заболяването, който се оценява в различни мащаби, както и продължителността на лечението с хепарин и тежестта на спада на тромбоцитите.
HIT се подозира, ако
- хепарин е прилаган или е прилаган повече от 5 дни
- ще има намаляване на броя на тромбоцитите с над 50%.
- настъпва епизод на тромбоемболия
- други причини за намаляване на тромбоцитите ще бъдат изключени
Тези тромбоемболични събития са заболявания, свързани с блокиране на притока на кръв в различни органи чрез образуване на тромбоцити в циркулацията. При HIT наблюдаваме както венозни съсиреци (които са по-чести и се проявяват като дълбока венозна тромбоза, надбъбречна венозна тромбоза и белодробна емболия) и артериална емболия. Последните са по-рядко срещани, но причиняват инфаркт, инсулт или остра исхемия на крайниците, а при пациенти след операция байпасните импланти могат да ги затворят. Тромбозата е свързана с доста висока заболеваемост и смъртност, дори когато е правилно лекувана.
Ако гореспоменатите условия са изпълнени, обикновено няма нужда от допълнителна HIT диагностика и лечението на този синдром започва незабавно. Рядко е необходимо да се потвърди производството на антитромбоцитни антитела. Това обаче може да се направи с помощта на функционални тестове, които оценяват тромбоцитната активация в присъствието на хепарин и серума на пациента (Тест за освобождаване на тромбоцитни серотонин, така нареченият „златен стандарт“ и индуциран от хепарин тест за активиране на тромбоцитите) и серологични тестове (ELISA откриване на антитела). В случай на тромбоемболичен епизод често е необходимо да се диагностицира по-точно и да се лекува специфично за него.
HIT (индуцирана от хепарин тромбоцитопения, индуцирана от хепарин тромбоцитопения) - лечение
Терапията се прилага веднага след диагностицирането на заболяването и често дори само при съмнение. Първата стъпка е спирането на хепарина. След прекратяване на тази терапия - в рамките на няколко дни, понякога няколко седмици - броят на тромбоцитите се нормализира и техните функции също се подобряват. Произведените антитела остават в обращение 60-80 дни след приложението на хепарин, но те не предизвикват допълнителни симптоми. Антикоагулантната терапия продължава с други лекарства, но тяхната наличност е доста ограничена - това са: бивалирудин или фондапаринукс. Терапията трябва да продължи поне докато броят на тромбоцитите се върне към изходните стойности, най-често около 4 седмици при асимптоматични пациенти и 3 месеца, когато са настъпили тромботични промени. Пероралните антикоагуланти (варфарин, аценокумарол) често се спират при HIT и приложението им се възобновява при ниски дози, когато броят на тромбоцитите се нормализира. Понякога в случай на голямо кървене се изисква концентрат на тромбоцити. Въпреки това, тяхното приложение може да бъде свързано с увеличаване на тромбозата, тъй като се доставят тромбоцити, които са целта на произведените антитела. Ако в хода на HIT има: инфаркт, инсулт, емболия на крайниците, белодробна емболия, се прилага специфично лечение.
Препоръчителна статия:
Хеморагичната диатеза причинява нарушения на кръвосъсирването
