Атеректомия: видове, показания, ход, усложнения

Атеректомията принадлежи към групата на минимално инвазивните перкутанни процедури. Целта му е да премахне или намали обема на атеросклеротичните плаки, които стесняват лумена на съдовете и ограничават кръвния поток. Какви са показанията за атеректомия и как се извършва процедурата? Какви са усложненията?

Атеректомията е ендоваскуларна (ендоваскуларна) процедура, тъй като цялата процедура се извършва в лумена на съда. Единственото нарушение на непрекъснатостта на тъканите е да се получи перкутанен съдов достъп. Мястото на пункцията най-често е бедрената артерия. Тази част от процедурата използва локална анестезия. В артерията се вкарва катетър, през който атеректите се поставят в непосредствена близост до прицелната плака. Правилното поставяне на апарата е възможно благодарение на флуороскопската проверка на рентгеновия апарат. Изобразяването на съдова стеноза е възможно благодарение на едновременно изследване с използване на контрастно вещество - ангиография. Поради механизма на отстраняване на атеросклеротичната плака, можем да различим няколко вида артеректомия. Най-важните от тях са:

• Насочена коронарна атеректомия (DCA) - отстраняването на атеросклеротичната плака е възможно благодарение на режещия елемент, движещ се по дългата ос на съда, който постепенно го "разрязва" на по-малки фрагменти, натрупващи се в специална камера на устройството.
• Високоскоростна атеректомия (HSRA); ротация - в този случай счупването на атеросклеротичната плака се извършва с помощта на специална въртяща се глава. Задвижван от въздушна турбина, той "пробива" през стесненията. Повърхността на главата е снабдена с диамантени микрочастици. Ротацията се използва главно в случай на твърди, силно калцирани плаки, разположени на голямо разстояние. Изпълнението му може да предшества поставянето на стента. Индикация може да бъде и рестеноза на т.нар рестеноза, т.е. артериална хипертрофия на интимата в отговор на ендотелни увреждания чрез предварително имплантиран стент.
• Лазерна атеректомия - използва високоенергиен, монохромен светлинен лъч, за да разтвори (изпари) плаката, без да уврежда околната тъкан.
• Орбитална атеректомия - един от най-новите методи, донякъде подобен на ротацията; устройството, покрито с диамантен ръб, се върти в лумена на съда с високочестотно кръгово движение (в орбита) и „трие“ атеросклеротичната плака.

Постигнат е значителен напредък с инструментите, използвани при атеректомия. Следващите поколения устройства позволяват да се повиши ефективността, да се разширят показанията и да се намали рискът от усложнения чрез намаляване на травмата под налягане на съда и подобряване на методите за дрениране на останките от повредени плаки.

Какви са показанията за атертектомия?

Атеректомията е показана предимно в групата на периферните артериални заболявания, които най-често се причиняват от атеросклероза. Водещ пример е хроничната исхемия на долните крайници, причинена от стесняване на артериите от атеросклеротични плаки. Блокирането на потока причинява исхемия, типичният симптом на която е болка на т.нар интермитентна клаудикация (болка в долния крайник, свързана с упражнения, изчезва след кратка почивка). В напреднали стадии исхемията на периферните тъкани може да причини улцерация и некротични промени.

Процедурите по атеректомия също са намерили своето място в интервенционната кардиология. Те могат да се използват при исхемична болест на сърцето като алтернативен метод за изчистване на коронарните артерии. Те обаче не се извършват рутинно при това показание.В момента стандартът е PTCA (перкутанна транс-луминална коронарна ангипластика), т.е. перкутанна коронарна ангиопластика, най-често свързана с имплантирането на т.нар. стент.

Показанията за атеректомия се разглеждат индивидуално. Използването му зависи от фактори като структурата и твърдостта на пластината (силно или леко калцирана), степента и дължината на свиването и местоположението.

Какви са потенциалните усложнения?

Както всяка медицинска процедура, атеректомията крие известен риск от усложнения. Струва си да се спомене, че в случай на ендоваскуларни процедури той е малък. Сред срещаните усложнения можем да различим:

• свързани с мястото на инжектиране - хематом, псевдоаневризма, артериовенозна фистула;
• перфорация на изследвания съд, неговата дисекция и образуване на псевдоаневризма (поради екстравазация на кръвта);
• артериална емболия, дистална от мястото на атеректомия стеноза; фрагменти от плака, които трябва да бъдат отстранени, могат да бъдат блокиращият лумена материал на съда;
• тромбоза.

В случай на атеректомия, извършена в коронарните съдове, съществува незначителен (не надвишаващ 0,5%) риск от сериозни аритмии, които могат да доведат до смърт.

Както бе споменато по-горе, в случай на атеректомия се извършва едновременна ангиография, за да се визуализира местоположението и формата на стенозата, което ви позволява да изберете подходящата процедура. Този тест включва администриране на йод-базиран контрастен агент на пациента. Свързаните усложнения включват:

• алергични реакции към йод (до и включително анафилактичен шок) - анамнезата за тежка, документирана анафилактична реакция към йод е абсолютно противопоказание за приложението на йонен контрастен агент (ако знаете за наличието на такава алергия, не забравяйте да информирате Вашия лекар преди този вид преглед!); животозастрашаващите реакции са много редки;
• контрастна нефропатия - остро увреждане на бъбреците под въздействието на контрастно вещество; рядко; по-често при пациенти с рискови фактори като по-напреднала възраст, бъбречна недостатъчност, диабет, сърдечна недостатъчност или употребата на нефротоксични лекарства; има стандарти за перипроцедурно управление, за да се предотврати това усложнение.

Как изглежда подготовката за процедурата?

Основни елементи на подготовката на пациента за операция:

• събиране на интервю и медицинска документация;
• извършване на лабораторни тестове за диагностициране на възможни отклонения и разграничаване на пациентите от рисковата група на усложненията, например тестове за бъбречна функция като елемент за предотвратяване на контрастната нефропатия;
• пациентът трябва да е на гладно (поне 8-10 часа след последното хранене);
• адекватна хидратация;
• само по лекарско предписание: евентуално спиране на нефротоксичните и антикоагулантните лекарства;
• преди процедурата: старателно измиване на тялото и премахване на космите около мястото на инжектиране;
• приложение на лекарства, насочени към успокояване и намаляване на болката на пациента.

Какви са ефектите от атеректомията?

Атеректомията, като ангиопластика (или тези методи в комбинация), дава добри резултати от лечението и е много ефективна при възстановяване на артериите. Нито един от тези методи няма да има дългосрочен ефект, освен ако хирургичното лечение не е последвано от модификация на начина на живот и смекчаване на рисковите фактори за атеросклероза (главно тютюнопушенето). В противен случай атеросклерозата може да се повтори и да продължи да причинява исхемични симптоми.