Вродената надбъбречна хиперплазия е генетичен дефект, състоящ се в генетична мутация, която води до елиминиране на един от ключовите ензими, участващи в синтеза на надбъбречните хормони. Установени са няколко форми на заболяването, най-тежката от които се проявява с дефицит на кортизол, минералокортикоиди и излишък на андрогени. Какви са симптомите на вродената надбъбречна хиперплазия и как се лекува?
Вродената надбъбречна хиперплазия (CAH) е наследствен генетичен дефект, при който има дефицит на ензими, участващи в синтеза на надбъбречните хормони. Установени са няколко форми на заболяването, най-тежката от които се проявява с дефицит на кортизол, минералокортикоиди и излишък на андрогени. Проявява се в неонаталния период, има насилствен ход и може да бъде животозастрашаващ. Тялото се дехидратира, което се превръща в тежки електролитни метаболитни нарушения, които изискват незабавна медицинска намеса. За да се запълни дефицитът на хормони, се препоръчва да се заместват и клиничните симптоми постепенно изчезват.
Най-често срещаният тип заболяване се основава на 21-хидроксилазната мутация, която е отговорна за до 90% от случаите. В рамките на CAH има две разновидности: класически и некласически форми. Първият от тях се характеризира със значителна андрогенизация на тялото, което се превръща в маскулинизация на женските полови органи. Статистическите данни показват, че болестта засяга 1/14000 раждания и около ¾ от пациентите проявяват симптоми, свързани с колебания в концентрацията на алдостерон, главно под формата на прекомерна загуба на сол.
Какъв е патомеханизмът на CAH
Синтезът на кортизол, един от надбъбречните хормони, се осъществява в надбъбречната кора и включва ензимен път. Недостигът на ензими, играещи ключова роля на всеки етап от трансформацията, се проявява с разнообразни клинични картини. Като блокира образуването на кортизол, 21-хидроксилазата стимулира хипоталамуса и хипофизната жлеза, т.е.две по-добри структури за секреция, наред с други, ACTH - адренокортикотропен хормон, който стимулира надбъбречните жлези, което води до хипертрофия на органите.
Симптоми на вродена надбъбречна хиперплазия
В много случаи симптомите на вродена надбъбречна хиперплазия се забелязват веднага след раждането на бебето. Най-значимите включват:
- маскулинизация на женските полови органи - момичетата се раждат с цвиттерионни гениталии, момчетата могат да развият хиперпигментация на външните гениталии, т.е.по-тъмно обезцветяване, причинено от увеличаване на концентрацията на ACTH
- преждевременно развитие на срамната коса
- характерна аксиларна миризма
- акне
- високият растеж в детството, съчетан с напреднала костна възраст в бъдеще, в крайна сметка може да доведе до нисък ръст
- оскъдни менструации или пълно отсъствие на менструация
- съжителство на синдром на поликистозните яйчници
- хирзутизъм, т.е. появата на коса на места, необичайни за жените
- стерилитет
- мъжки тип плешивост
Диагностика и диференциация на вродена надбъбречна хиперплазия
В класическата форма почти всички симптоми се появяват веднага след раждането и са толкова характерни, че само клиничната картина е достатъчна за поставяне на диагноза. Допълнителен фактор, улесняващ диагностицирането, е фамилната анамнеза. За съжаление, непълният спектър от симптоми затруднява задачата на лекаря, поради което пациентите се насочват към редица тестове, за да се изключат други причини за докладваните заболявания.
- хормонална диагностика - за да се докаже дефицит на 21-хидроксилаза, трябва да се измери концентрацията на 17-хидроксипрогестерон, който е субстрат за ензима и да се повиши концентрацията му в CAH. В много страни тестът се класифицира като скрининг тест за новородени за много заболявания, които могат да бъдат открити още в неонаталната възраст. Златният стандарт е iv тест за натоварване с кортикотропин, при който концентрацията на 17-хидроксипрогестерон и андростендион се определя първоначално и след 60 минути. Получените резултати трябва да се сравняват със специално подготвени нормограми, за да се оцени тежестта на заболяването. Най-голямата полезност на теста е способността да се разпознава некласическата форма
- молекулярна диагностика - включва оценка на мутации в гена, кодиращ ензима 21-хидроксилаза, разположен на късото рамо на хромозома 6. Смята се, че класическата форма на вродена надбъбречна хиперплазия се среща при хора с множество силни мутации.
Лечение на вродена надбъбречна хиперплазия
Целта на терапевтичната процедура е да попълни хормоналните дефицити възможно най-скоро. Добре подбраната терапия с глюкокортикостероиди (хидрокортизон, преднизон) позволява бързо инхибиране на прекомерния синтез на андроген, което предотвратява маскулинизацията. Дозата трябва да бъде съобразена с възрастта и пола, но трябва да запомните за възможността от предозиране на лекарства, което води не само до инхибиране на растежа, но и до развитие на синдрома на ятрогенен Кушинг ("биволска шийка", лице като "пълнолуние", наддаване на тегло, хипергликемия, аномалии в кръвна намазка, депресивни разстройства).
Деца, страдащи от CAH с прекомерна загуба на сол, трябва да бъдат допълнени с натрий в доза 8-10 meq / kg / ден. Дневната нужда от натрий трябва да се разтвори във вода, да се раздели на четири порции и да се даде на детето, смесено с мляко като част от храненията. При по-големите деца проблемът се решава от само себе си, тъй като солта присъства в почти всеки хранителен продукт.
Нарастват усилията за разработване на нови лечения, насочени главно към увеличаване на крайния ръст на пациентите с CAH. Растежният хормон и аналогът на освобождаващия хормон на LH (LHRH) се прилагат едновременно, което в крайна сметка увеличава ръста на пациентите с до 8 см в зряла възраст.
Лечението трябва да бъде холистично и също да включва ефектите от прекомерна андрогенизация, като лечение на безплодие при пациенти с CAH или лечение, премахващо козметични дефекти под формата на хирзутизъм. Това подобрява психическото състояние на пациентите и по този начин намалява риска от депресия.
