Ревматологията се нарежда на трето място в класацията на най-бързо развиващите се медицински области в Полша, веднага след онкологията и кардиологията. За съжаление това често не води до качество на медицинското обслужване. Обсъждаме проблемите на лекарите, които се грижат за пациенти с ревматични заболявания, с проф. д-р хаб. мед. Пьотр Глушко.
Ревматологията се развива - това е трудно да се отрече. Но това означава ли по-добра грижа за болните? Пациентите се оплакват от трудности при достъпа до специалисти, ограничени възможности за използване на съвременно лечение. Каква е нашата ревматологична реалност - разговаряме с проф. д-р хаб. мед. Пьотр Глушко от Националния институт по гериатрия, ревматология и рехабилитация проф. Елеонора Райхер във Варшава.
- Дългогодишните изследвания в областта на имунологията и молекулярната биология се превърнаха в нови възможности за лечение на ревматични заболявания.
Проф. Пьотр Глушко: Вярно е. През последните няколко години беше постигнат напредък и благодарение на това успяхме да лекуваме пациентите все по-ефективно. Появиха се не само нови лекарства, но и нови и по-съвършени методи за диагностика на ревматични заболявания.
Освен това ревматичните заболявания са забелязани като голям социален проблем. И въпреки че все още не можем да ги излекуваме, ние знаем как можем да забавим напредъка им. Също така можем значително да подобрим качеството на живот на пациентите, при условие че пациентът бързо получи ефективно и модерно лечение.
За съжаление достъпът до такова лечение все още е ограничен поради високата цена на терапията и ограниченията за възстановяване.
- Но липсват и ревматолози. Практикуват 1510 души, 1/3 от които са специалисти на възраст над 60 години.
Според мен проблемът не е в липсата на специалисти. Проблемът е преди всичко в договорите, сключени от ревматологични клиники с Националната здравна каса. Според картите на здравните нужди имаме около 700 ревматологични клиники за възрастни в Полша. Това не е впечатляващ брой, но много по-важно е какво може да направи лекар в обикновена клиника за пациента, какви тестове да поръча и как да насочи диагнозата. И възможностите в това отношение са малки.
Не лекарят решава дали ще поръча, например, 10 теста, които ще позволят бърза диагностика, а договорът и вида на посещението, по време на което можете да поръчате само, например, 4 теста.
Според правилата, измислени от длъжностни лица, ревматологичната диагностика трябва да се разпространява във времето.
Често чакате шест месеца за среща с ревматолог и дори една година в някои части на страната, така че не може да става въпрос за правилно проведена диагностика. Нека го кажа направо - това не е лечение, а се преструва, че помагаме на болен човек.
В ревматологията, особено при възпалителни заболявания на ставите, е необходима бърза диагностика, защото само тогава прогресът на заболяването може ефективно да бъде спрян. Наборът от тестове, които трябва да бъдат поръчани от ревматолог, е голям. Някои са скъпи, но без преувеличение. Те не надвишават нашите бюджетни възможности.
Но най-лошото е, че вземащите решения забравят, че ревматичните заболявания - като кардиологични или онкологични заболявания - застрашават живота, здравето и най-вече могат да доведат до увреждане по-бързо от други заболявания.
- Докладът „Състоянието на ревматологичните грижи в Полша“, изготвен в университета „Лазарски“, показва, че годишно, поради ревматични заболявания, прибл. хората отиват на инвалидна пенсия, а броят на хоспитализациите по тази причина е 18%.
Мисля, че това е занижено. Според данните, предоставени от институцията за социално осигуряване, повечето болнични листове се издават поради заболявания на опорно-двигателния апарат.
Освен това не се споменава за отсъствие от работа, особено презентизъм, т.е. да си на работа, въпреки че си болен. Това е ситуация, когато болен човек идва на работа, но поради широко разбираемото си увреждане, т.е. хронична болка, скованост на ставите, депресия и т.н., той не изпълнява задълженията си правилно. Служителят е на работа, но действа неефективно и следователно всъщност носи загуби.
Бихме искали нашите диагностични и лечебни процедури, както в случай на ревматични възпалителни, така и при дегенеративни заболявания, да гарантират възможно най-дълго поддържане на физическа форма, живот в определен комфорт и да не карат дори младите да се налага да отиват на пенсия за инвалидност.
- И сега не е ли така?
Отчитайки състоянието на медицинските познания и достъпа до лекарства, можем да осигурим дългосрочно поддържане на болестта, да доведе до ремисия на заболяването ... Но често това не е така, тъй като системата за ревматологична помощ у нас го ограничава.
- Споменахте, че времето за изчакване за среща с ревматолог е шест месеца или дори повече. Защо се случва това, ако броят на специалистите е достатъчен за грижа за болните?
Това е въпрос към NFZ. Лекарят може да види определен брой пациенти на ден - това е веднъж. На второ място, дългите опашки са тясно свързани с количеството пари, което се отделя за функционирането на специализираните клиники. И третият въпрос - възможностите на самата клиника: колко лекари са заети, какъв е размерът на договора с НЗОК, но и дали клиниката може да извърши необходимите изследвания не в рамките на 3, а по време на едно посещение.
Не навлизам в правилата за уреждане на клиниката, защото това е сложна система и тя трябва да бъде променена, така че лекарят да има повече свобода при поръчването на тестове. Понастоящем няма такава свобода. Как се справя Той издава направление за болницата и се надява пациентът да влезе в него и да бъде правилно диагностициран. Но хоспитализациите са друга цена, която може да бъде избегната.
Ще се върна към картите на здравните нужди в ревматологията. Съжалявам, че те не са внимателно анализирани, защото картите показват не само нуждите на болните, но и начина на грижа за тях. Ако пациент с възпалително ревматично заболяване може да бъде приет поне 3 пъти годишно, грижите му вероятно са правилни. Но картите показват, че в повечето провинции има само 2 посещения годишно.
Това не гарантира правилното управление на пациента. Едно посещение е истинско бедствие. Повечето пациенти с ревматолог са хора с дегенеративни или невъзпалителни промени. В национален мащаб има над 10 милиона пациенти, които биха могли и трябва да бъдат лекувани от ортопедични хирурзи или медицински рехабилитатори. Ролята на ревматолога трябва да бъде само да диагностицира заболяването и да посочи начина на по-нататъшно лечение.
Това не може да се каже. Мисля, че много повече от 5 милиона души приемат редовно болкоуспокояващи. Лекарствата за болка са лесно достъпни. Човек, който страда от болка, иска да се отърве от нея. Това е естествено.
Курсът на ревматичните заболявания включва хронична болка, но също така скованост на ставите, ограничения в движението, които възпрепятстват ежедневното функциониране, и специфично увреждане. Това не означава, че болката в ревматологията се пренебрегва. Но основата на борбата с него е правилното лечение на основното заболяване с наличните лекарства, модифициращи заболяването.
Не трябва обаче да забравяме, че както всички други лекарства, тези лекарства имат странични ефекти. И трикът е да се даде на пациента безопасна доза, тоест такава, която помага при заболяването, а не му вреди. Понякога е много трудно. Ако искаме ефективно да се борим с RA или лупус, можем да изложим пациента на странични ефекти, т.е. да му навредим.
Хората с RA са 6 пъти по-склонни да развият диабет, отколкото здравите хора. Така че си струва да обърнем внимание на това, което слагаме в чинията.
Но още нещо е важно. Болката съпътства много заболявания. Той присъства в онкологията, травматологията, ортопедията, но - без да намалява нищо - не е болка, която придружава пациента през половината от живота му. В допълнение към ревматологията можете да си позволите да използвате силни болкоуспокояващи, тъй като времето за тяхното приложение е кратко. При ревматични пациенти това не може да се направи, защото болката е с тях от десетилетия. Ето защо ограничаваме употребата на болкоуспокояващи, особено нестероидни противовъзпалителни лекарства, за да сведем до минимум вредата.
Основата на управлението на болката при ревматични заболявания е прилагането на лекарства, модифициращи болестта, чието използване води до ремисия на заболяването. Тогава болката е много по-малка или изобщо изчезва. Управлението на болката при ревматични заболявания също е сериозен проблем, тъй като достъпът до болнични клиники е ограничен.
- Метотрексатът е златният стандарт в лечението, но пациентите имат голяма надежда за биологично лечение.
Това е вярно. Пациентите погрешно се страхуват от метотрексат. Това е добро, доказано и безопасно лекарство. Лошата преса за това лекарство се дължи на факта, че то - разбира се в дози по-високи от тези в ревматологията - се използва и в онкологията. Има повече такива лекарства, също биологични, например използвани преди това в онкологичната хематология.
Пациентите трябва да разберат, че има правилна цена за правилното лечение. Не всеки понася лекарствата еднакво. Може да се появи гадене, загуба на апетит. Тогава търсим друго ефективно лекарство. Освен това трябва да сте наясно, че лечението на ревматични заболявания е хронично лечение. Понякога въздействието на лекарството върху тялото се изчерпва и болестта излиза извън контрол.
А биологичните лекарства? Това наистина е нова ера в ревматологията. Това, което обаче искам да подчертая, не са лекарства за всички пациенти и тяхната ефективност не е 100%. Нека бъдем ясни - само 30% от пациентите имат ремисия след използване на биологични препарати. Тези лекарства имат странични ефекти, например значително намаляват устойчивостта на организма. Има и противопоказания за употребата на тези лекарства.
Научете повече: БИОЛОГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ: индикации, противопоказания, странични ефекти
Изборът на терапия е едно. По-важно е бързо да се квалифицират или дисквалифицират пациентите от биологично лечение. Отлагането на това решение води до по-лоша прогноза. Знаем, че най-добрите терапевтични ефекти се постигат чрез въвеждане на биологични лекарства в ранен стадий на заболяването.
Нашите пациенти влизат късно в биологично лечение, тъй като регламентите за възстановяване на разходите изискват те да бъдат включени, когато пациентът е в по-лошо състояние, с висока активност на заболяването. След 10 години страдания, например, от RA, дори биологичното лечение няма да бъде достатъчно ефективно, тъй като промените в ставите не могат да бъдат обърнати. Добре. 15 хиляди хората са в системата за възстановяване на разходите за биологично лечение и според мен трябва да има поне два пъти повече.
- Ами рехабилитацията, достъпът до която е много ограничен?
Рехабилитацията е основата на лечението. При възпалителни заболявания, особено в остри фази, не винаги се препоръчва рехабилитация. Когато пациентът премине в ремисия, той трябва постоянно да се рехабилитира.
Но повечето физиотерапевти и физиотерапевти не са готови да се справят с пациенти, страдащи от възпалителни ревматични заболявания. В Полша са малко. И на много места няма специалисти по ревморехабилитация, т.е. хора, които ще могат да се грижат за ревматоидна ръка или крак. Също така е невъзможно ефективното лечение на АС без рехабилитация. Тук се използват рехабилитационни техники дори в острата фаза на заболяването, тъй като движението намалява болката. Накратко, има много какво да се направи тук.
- Какво мислите за диетите, използвани при ревматоидни заболявания?
Няма диети, които да лекуват ревматоиден артрит или лупус. Много съм критичен към такива уверения. Изключение прави подаграта, за която е известно, че често се провокира от лоша диета.
В случай на дегенеративни промени, когато човек с наднормено тегло натоварва ставите с допълнителни 30–40 kg, диетата е много необходима за облекчаване на тялото. Трябва да ядем всичко, но умерено. Разбира се, не бива да ядете нищо, което ни вреди.
Пациентите с възпалителни ревматоидни заболявания обикновено нямат наднормено тегло. Те често нямат апетит, а възпалението, което протича в тялото им и секретираните цитокини повишават телесната им температура и ускоряват метаболизма. Но не трябва да се забравя, че някои лекарства, като глюкокортикоиди, насърчават затлъстяването, като увеличават апетита и променят метаболизма.
Важно е пациентът да знае, че няма да наддава от самото хапче, а от това, което ще яде. Най-добре е да ограничите приема на въглехидрати и най-вече захари.
месечно "Zdrowie"
